Problemi diagnoze in klasifikacije Crohnove bolezni

Crohnova bolezen je vseživljenjska in kronično ponavljajoča se vnetna črevesna bolezen, ki potencialno prizadene kateri koli del prebavil od ust do anusa. Tako kot ulcerozni kolitis, še ena večja vnetna črevesna bolezen, se tudi Crohnova bolezen najpogosteje manifestira v drugem in tretjem desetletju, vendar se pojav bolezni lahko pojavi v kateri koli starosti. Pri 25% vseh bolnikov se Crohnova bolezen začne pred 18. letom starosti..

Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis sta najpogosteje diagnosticirana vnetna črevesna obolenja. Čeprav natančna etiopatogeneza Crohnove bolezni še ni povsem določena, je bilo ugotovljenih več imunoloških, genetskih in okoljskih dejavnikov, ki prispevajo k bolezni. Zdi se, da je glavni razlog povezan z neravnovesjem med toleranco na komenzalno črevesno mikrobioto, živčnimi antigeni in imunskim odzivom na patogene. Tako se vnetje sluznice, ki ga opazimo pri Crohnovi bolezni, sproži pri gensko nagnjenih ljudeh s pomočjo nepravilnih prirojenih in prilagodljivih imunskih odzivov..

V zadnjem času se je v metaanalizi študij povezave z genomom povečalo število lokusov tveganja za vnetne črevesne bolezni na 163; od tega je 110 povezanih s Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom. Med najpomembnejše gene dovzetnosti za Crohnovo bolezen spadajo receptor NOD2, geni za avtofagijo ATG16L1 in IRGM ter transkripcijski faktor XBP1. Poleg tega se je pokazalo, da mutacije v IL-10 in v receptorju IL-10 povzročajo monogenetsko vnetje črevesja s hudim vnetljivim enterokolitisom pri dojenčkih.

Zaradi vse večje pojavnosti v industrializiranih državah verjamejo, da okoljski dejavniki, na primer zahodna prehrana, prispevajo k razvoju bolezni. Študije interakcij črevesne mikrobiote so pokazale povezavo med odzivi na mikobakterijske okužbe in dovzetnostjo osebe za črevesno vnetje. Menijo, da je avtoimunost še en pomemben dejavnik patogeneze..

Diagnostična merila

Crohnova bolezen je v osnovi klinična diagnoza, ki temelji na bolnikovi zdravstveni anamnezi in raziskavah, potrjujejo pa jih laboratorijski, serološki, radiološki, endoskopski in histološki podatki. Za Crohnovo bolezen ni patognomonskih (značilnih) označevalcev, saj lahko kakršne koli podatke (na primer granulome v biopsiji) odkrijemo tudi pri drugih boleznih.

Najpomembnejša diagnostična merila za Crohnovo bolezen.

Simptomi - morajo biti prisotni v 4-6 tednih

Driska s krvjo in / ali sluzi
Nočna driska
Izrecna ali latentna rektalna krvavitev
Bolečine v trebuhu
Izguba teže
Zapoznela puberteta, zastojna rast (pri otrocih in mladostnikih)
Družinska anamneza vnetne črevesne bolezni (sorodniki prve stopnje pri bolnikih s Crohnovo boleznijo imajo 10-15-krat večje tveganje za razvoj bolezni)
Simptomi, ki sumijo na ekstra univerzalne manifestacije Crohnove bolezni (sklepi, oči, koža)


Trebušne mase - otipljive tvorbe v trebušni votlini (možna ileocekalna infiltracija ali absces)
Perianalne bolezni (razpoke, fistule, absces)
Aftozni stomatitis
Orofacialna granulomatoza
Izredno univerzalni znaki (bolečine v sklepih, oteklina, rdečina ali okorelost, nodosum eritema, pordelost oči). Ekstraginalne manifestacije, kot so periferni artritis, ankilozirajoči spondilitis, uveitis in eritem nodosum, odkrijejo pri skoraj polovici bolnikov.

Povečana C-reaktivna beljakovina
Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov
anemija
Pomanjkanje železa (malo feritina)
Pomanjkanje vitamina B12
Trombocitoza
Hipoalbuminemija
Povečan fekalni kalprotektin
Protitelesa proti pekovskemu kvasu Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (protitelesa proti saharomicetom)

Radiološka in endoskopska diagnostika

Ultrazvočni pregled transabdominalne regije je pogosto prva slikovna metoda, ki se uporablja za določanje zadebelitve črevesne stene in mezenteričnega limfadenitisa. Vsi bolniki morajo opraviti kolonoskopijo z intubacijo terminalnega ileuma in gastroduodenoskopijo. Za razliko od ulceroznega kolitisa tkiva Crohnova bolezen ni omejena na debelo črevo, ampak jo lahko najdemo po celotnem prebavnem traktu, pogosto vključujeta terminalni ileum in cecum. Treba je opraviti popoln in ustrezen pregled tankega črevesa z neradiativnimi metodami, kot je na primer magnetna resonančna enterografija, ki lahko zazna tudi ne-magistralno širjenje vnetja in zapletov (ovire, fistule, absces).

Laboratorijski in serološki markerji

Ključni laboratorijski izvidi Crohnove bolezni niso značilni za bolezen. Med markerji sta najbolj preučena C-reaktivni protein, pa tudi fekalni kalprotektin in laktoferrin. Lahko kažejo na aktivno bolezen in lahko napovedujejo ponovitev, vendar so kljub temu nespecifični markerji vnetja. Najpogosteje preučeni serološki markerji za črevesno vnetje so protitelesa proti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) in antineutrofilna citoplazemska protitelesa - ANCA. Razširjenost ASCA pri Crohnovi bolezni se giblje med 45 in 60%, lahko pa tudi pri ulceroznem kolitisu doseže 15%..

Pozitivni ASCA in negativni test za ANCA ali protitelesa na b-celice trebušne slinavke kažejo, da je Crohnova bolezen bolj verjetna kot ulcerozni kolitis. Pri kombinacijah ANCA je negativna, ASCA pozitivna in ANCA pozitivna, medtem ko je ASCA negativna, specifičnost 92-97% je dosežena za Crohnovo bolezen in 81-98% za ulcerozni kolitis oz..

Razvrstitev Crohnove bolezni

Crohnovo bolezen lahko glede na starost začetka bolezni, lokalizacijo bolezni in simptome razvrstimo po Montrealski klasifikaciji. Montrealska klasifikacija se uporablja predvsem v raziskavah, vendar ima nekaj dvoumnosti: ni soglasja o tem, ali je mikroskopsko vnetje v makroskopsko normalni sluznici manifestacija Crohnove bolezni ali ali gre za ilekularno bolezen z omejeno vključenostjo cekume v L1 ali L3. Pediatrična sprememba Montrealske klasifikacije, pariška klasifikacija, poskuša te težave premagati..

Prav tako pri 5-10% bolnikov z vnetno črevesno boleznijo in s poškodbo debelega črevesa ni mogoče postaviti natančne diagnoze Crohnove bolezni ali ulceroznega kolitisa. Za te posebne primere se uporablja izraz nerazvrščena vnetna črevesna bolezen..

Kazalniki aktivnosti bolezni

Aktivnost bolezni lahko opredelimo kot blago, zmerno in hudo, tudi če ni natančne klasifikacije same bolezni. Najpogosteje se uporablja ocena Crohnovega indeksa aktivnosti bolezni (CDAI), vendar večina zdravnikov meni, da je CDAI pretežka za klinično prakso. Ta indeks je ocena in vključuje osem točk, in sicer: blatost blata, bolečine v trebuhu, splošno zdravstveno stanje, zapleti in trebušna masa, hematokrit, izguba teže.

Za razliko od CDAI indeks Harvey-Bradshaw sestavlja samo klinične parametre: splošno zdravje, bolečine v trebuhu, ohlapno blato, trebušno maso in zaplete z eno točko za vsak pozitiven parameter. Za pediatrijo je bil razvit Crohnov indeks aktivnosti bolezni (PCDAI).

Zdravljenje

Trenutno pri zdravljenju Crohnove bolezni ne obstaja samo skoraj ideološko nasprotje glede namena terapije, klinične remisije ali ozdravitve sluznice, ampak tudi v načinu doseganja remisije. Kortikosteroidi, aminosalicilati, imunomodulatorji, protitelesa proti TNF, antibiotiki in druga nova biološka zdravila se uporabljajo glede na resnost bolezni, lokalizacijo, vedenje in predhodno ali načrtovano operacijo. Pri akutnem poteku Crohnove bolezni pri otrocih je treba dati prednost izključno enteralni prehrani, ne samo zaradi odsotnosti stranskih učinkov, temveč tudi zaradi pozitivnega vpliva na rast in povečanje telesne mase otroka..

Splošne informacije o vnetni črevesni bolezni

Crohnova bolezen: vzroki in manifestacije

V središču te serije člankov je tečaj usposabljanja za učenje učenja BMJ Paul Collins - Just-In-Time Learning. Zato so predstavljene informacije odraz britanskih priporočil za diagnozo in zdravljenje te bolezni. To je treba upoštevati pri predpisovanju zdravljenja bolnikom in ga povezati z Nacionalnimi kliničnimi priporočili za gastroenterologijo.

Crohnova bolezen je vnetna bolezen prebavnega trakta, ki lahko prizadene kateri koli njen del (od ustne votline do rektuma). S to boleznijo se vnetje pogosto širi vzdolžno vzdolžno os črevesa in lahko prizadene vse plasti črevesne stene (od sluznice do serozne membrane).

Kdo razvije Crohnovo bolezen?

Pojavnost Crohnove bolezni se razlikuje od regije do regije. V severni Evropi je višji kot na bolj južnih širinah. V Južni Ameriki in Afriki je ta bolezen izredno redka. V evropskih državah je pojavnost Crohnove bolezni približno 5-10 primerov na 100.000 prebivalstva na leto, njegova razširjenost pa je 50-100 primerov na 100.000 prebivalstva.

Najpogostejša incidenca Crohnove bolezni se pojavi pri starosti 15-30 let s srednjo starostjo diagnoze 30 let. Obstajajo tudi dokazi o še enem vrhuncu, ki ga opazimo v sedmem desetletju življenja. Ker je pri bolnikih te starostne skupine običajno prizadeto sigmoidno črevo, ostaja nejasno, ali so takšni primeri dejansko Crohnova bolezen ali pa predstavljajo le sekundarno vnetje na ozadju divertikuloze.

Razvrstitev Crohnove bolezni

Za določitev optimalne strategije zdravljenja je potrebno določiti lokalizacijo in naravo patološkega procesa.

Crohnova bolezen najpogosteje prizadene distalni ileum in proksimalno debelo črevo:

  • v 50% primerov prizadeneta ileleum in debelo črevo;
  • v približno 30% primerov je prizadeto območje omejeno na tanko črevo (predvsem terminalni ileum);
  • v 20-25% primerov prizadene samo debelo črevo.

Pri diagnosticiranju Crohnove bolezni lahko uporabite na primer Montrealsko klasifikacijo vnetne črevesne bolezni.

Montrealska klasifikacija Crohnove bolezni

Starost diagnoze

A1 - mlajši od 16 let
A2 - od 17 do 40 let
A3 - starejši od 40 let


Lokalizacija

L1 - v ileumu
L2 - v debelem črevesu
L3 - v ileumu in debelem črevesu
L4 - izolirana lezija zgornjih prebavil (GIT) *

B1 - nestenozirajoč, ne prodira
B2 - stenoziranje
B3 - prodorno
p - modifikator, ki odraža prisotnost sprememb v perianalnem območju **

* L4 - modifikator, dodan značilnostim L1-L3
** Modifikator "p" se doda značilnostim B1-B3 ob prisotnosti sprememb v perianalnem območju.

Lokalizacija lezije pri Crohnovi bolezni sčasoma ostane skoraj nespremenjena, vendar se lahko njena narava bistveno razlikuje.

Vzroki in dejavniki tveganja za Crohnovo bolezen

Vzroki za razvoj Crohnove bolezni so nejasni, vendar se trenutno verjame, da se pojavlja pri gensko nagnjenih ljudeh kot odziv na učinke provociranja okoljskih dejavnikov..

Za Crohnovo bolezen je značilna izrazita genetska komponenta: stopnja skladnosti pri identičnih dvojčkih je 64%. Relativno tveganje za nastanek vnetne črevesne bolezni v ožji družini bolnika se poveča za 14-15 krat v primerjavi s splošno populacijo. Lokalizacija in narava lezije pri Crohnovi bolezni očitno v veliki meri določata tudi dednost.

Povzročanje okoljskih dejavnikov:

  • Pomanjkanje dojenja.
  • Visok socialno-ekonomski status.
  • Zdravila: nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) za vnetno črevesno bolezen lahko v nekaterih primerih povzročijo ideosinkratske reakcije in poslabšanja bolezni. Razpoložljivi podatki o posledicah zavrnitve jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil zaradi te patologije so nasprotujoči si. Če je uporaba takšnih zdravil potrebna, se zdi primerno predpisati kratke tečaje nesteroidnih protivnetnih zdravil s šibkim učinkom. V tem primeru je treba bolnike opozoriti na teoretično povečano tveganje ponovitve bolezni..
  • Kajenje: med kadilci je incidenca Crohnove bolezni večja, poleg tega imajo večjo verjetnost, da bodo izvajali operacije za to bolezen. Prenehanje kajenja je povezano s 65-odstotnim zmanjšanjem tveganja za ponovitev Crohnove bolezni. Kadilci imajo 2,5-krat večje tveganje za ponovitev po resekciji (odstranitev prizadetega območja) kot nekadilci.
  • Obstaja povezava med vnetno črevesno boleznijo in stresom, kar lahko negativno vpliva tudi na potek bolezni..
  • Peroralni kontraceptivi: pri ženskah, ki jemljejo kontracepcijske tablete, je verjetnost Crohnove bolezni 1,5-krat večja. Glede žensk, ki jim je bila že diagnosticirana ta bolezen, so podatki o tveganju za poslabšanje Crohnove bolezni med jemanjem peroralnih kontraceptivov nasprotujoči. Vendar nedavne študije niso našle povezave med peroralnimi kontraceptivi in ​​težjo Crohnovo boleznijo..

Dejavniki, povezani z neugodno prognozo in povečanim tveganjem za invalidnost v prvih 5 letih po odkritju Crohnove bolezni:

  • prvenec bolezni v mladosti;
  • lokalizacija patološkega procesa v ileumu in debelem črevesu;
  • prisotnost sprememb v perianalni regiji;
  • potreba po kortikosteroidih med prvim poslabšanjem bolezni.

Medicinska anamneza in pregled

Simptomi in znaki Crohnove bolezni se zelo razlikujejo glede na lokacijo lezije, aktivnost vnetnega procesa in tudi naravo sprememb. V zvezi s tem je ob prvem bolnikovem obisku zdravnika razpon bolezni, s katerimi je treba razlikovati Crohnovo bolezen, zelo širok. Simptomi lahko kažejo na verjetno lokacijo žarišča patologije, kar vam omogoča natančnejšo izbiro območja endoskopskega in radiološkega pregleda.

Splošne točke

Sistemski simptomi (slabo počutje, vročina). Prisotnost teh znakov lahko kaže na hudo stopnjo bolezni, v nekaterih primerih pa so to le njeni manifestaciji..

Bolečine: opazimo pogosteje in so bolj trdovratne kot pri ulceroznem kolitisu.

Anorektalna krvavitev: obsežna krvavitev je redka.

Drisko: lahko povzroči več dejavnikov:

  • po resekciji ileuma, pa tudi po njegovi disfunkciji lahko žolčne soli prispevajo k driski / steatorreji (sproščanje odvečne maščobe z iztrebki zaradi motene absorpcije v črevesju).
  • prekomerni razvoj mikroflore;
  • oslabljena gibljivost debelega črevesa v ozadju kroničnega vnetnega procesa;
  • spremembe absorpcije (absorpcije) in izločanja vode in elektrolitov;
  • izločanje beljakovin in tekočine iz sluznice sten prebavil.

Izguba teže: lahko je na primer posledica malabsorpcije - malabsorpcije v črevesju - (po resekciji ileuma, pa tudi zaradi njegove disfunkcije) ali nezadostnega vnosa hrane.

Zaostajanje rasti pri otrocih: opaženo pri polovici otrok z nezdravljeno Crohnovo boleznijo.

Razmerje simptomov in lokalizacija patološkega procesa

Poškodba ileuma (pogosto vključuje tudi slepo črevo):

  • obstrukcija tankega črevesja;
  • fibrotična stenoza - občasne kolike v trebuhu in / ali slabost in bruhanje;
  • napihnjenost / zategovanje v predelu desne ilealne fosse;
  • pogosti ohlapni blatu.

Poraz debelega črevesa:

  • tenesmus - boleč napačen nagon za defekacijo;
  • driska;
  • bolečine v trebuhu;
  • pogosti ohlapni blatu - s pomembnim širjenjem in resnostjo sprememb v črevesju so možni iztrebki s primesjo krvi.

Spremembe v perianalnem predelu (v 24% primerov pred črevesno poškodbo):

  • kožne spremembe: (obrobje, maceracija, površinske razjede, abscesi);
  • spremembe analnega kanala: razpoke, razjede, zoženje;
  • analne fistule.

Spremembe v zgornjem delu prebavil (neznačilne, če ni sprememb, ki so oddaljene od dvanajstnika):

  • V gastroduodenalni regiji: opazimo dispepsijo, epigastrično bolečino. Kadar pride do pomembnih težav pri odtoku črevesne vsebine zaradi edema in / ali fibrotične stenoze, se pojavi občutek hitre zasičenosti, slabosti in bruhanja.
  • V požiralniku: zgaga.
  • V jejunumu in ileumu: simptomi malabsorpcije in steatorreje.

Manifestacije in narava patološkega procesa

Stenoza: stenotični proces je lahko asimptomatski, dokler zoženje črevesnega lumena ne vodi v relativno oviro.

Penetracija (fistulozna oblika): značilna je pojav analnih fistul, pa tudi fistul med črevesjem in drugimi organi ali trebušno steno, na primer:

  • rektovaginalna fistula - izločanje blata iz nožnice, dispareunija - bolečina med seksom, bolečine v perianalni regiji;
  • fistula debelega črevesa - bolečina v suprapubični regiji, hitro uriniranje, disurija, pnevmatirija - izločanje zraka z urinom;
  • kožna fistula v trebuhu - običajno se pojavi po operaciji.

Abscesiranje: pri eni ali drugi stopnji Crohnove bolezni lahko opazimo pri 25% bolnikov. V tem primeru sta možna nenadna zvišanja telesne temperature in žariščne bolečine v trebuhu.

Ekstraintestinalne manifestacije

Nekateri od njih odražajo potek vnetnega procesa v črevesju. To so zlasti bolečine v velikih sklepih (16-22%), nodosum eritema, episiskleritis (vnetje vezivnega tkiva med sklero in veznico), pa tudi aftozni razjede v ustni votlini.

Med pojavi, ki morda niso povezani z aktivacijo Crohnove bolezni, vendar v nekaterih primerih pred njo spadajo aksialni artritis, artritis malih sklepov rok in nog, gangrenousna pioderma, uveitis in urolitiaza. 25% bolnikov s Crohnovo boleznijo ima simptome žolčne bolezni. Pri 4% bolnikov opazimo primarni sklerozirajoči holangitis - vnetje žolčnih kanalov (v veliki večini primerov spremlja poškodbe debelega črevesa).

Seznam uporabljene literature najdete tukaj..

Razvrstitev Crohnove bolezni

Crohnova bolezen (terminalni ileitis) spada v skupino idiopatskih vnetnih bolezni debelega črevesa in je zapletena kronična avtoimunska bolezen neznane etiologije, za katero je značilno ponavljajoče se in vmesno vnetje v vseh delih prebavil od ustne votline do perianalne regije.

Patogeneza je odraz zapletene interakcije med genetsko nagnjenostjo, sprožilci okolja (prehrana, okužba itd.) In imunskim sistemom: pobudniški dejavniki povzročajo povečanje prepustnosti sluznice, kar olajša preobčutljivost na antigene. Fiksacija in krepitev imunskega odziva posledično privede do samodestruktivnih procesov.

Ker ni specifičnega vzroka bolezni, je zdravljenje tudi nespecifično. Za razliko od ulceroznega kolitisa (UC) operacija za Crohnovo bolezen ne ozdravi in ​​je zato indicirana samo za zaplete bolezni.

Paradoksalno je, da> 50% bolnikov v prvih 10 letih bolezni potrebuje kirurški poseg, pri> 70-90% pa to tveganje traja celo življenje. Ponavljajoči se posegi znatno povečajo tveganje za sekundarne zaplete (stoma, sindrom kratkega črevesa).

a) Epidemiologija:
• letna pojavnost v zahodnih državah: 6-8 novih primerov na 100.000; razširjenost bolezni je 50–100 primerov na 100 000. Vrhunec bimodalne starosti: 15–30 in 60–80 let. Gradišče sever-jug: večja pojavnost prebivalcev industrializiranih držav, mestno prebivalstvo> podeželsko prebivalstvo. Resnost bolezni pri različnih etničnih skupinah se ne razlikuje.
• Prisotnost družinske anamneze pri 15-25% bolnikov. Skladnost bolezni med dvojčki parov: 30-67% - med identičnimi, 4% - med dvojčki. Kajenje poveča primarno tveganje in tveganje za ponovitev (za razliko od UC, kjer ima nikotin nasproten učinek). Med bolniki s Crohnovo boleznijo je smrtnost višja kot v splošni populaciji. Crohnova bolezen je povezana s povečanim tveganjem za razvoj raka tankega črevesa in kolorektalnega raka na območjih kroničnega vnetja.

b) Simptomi Crohnove bolezni. Resnost bolezni, pogostost poslabšanj in remisij so različni:
• Splošni simptomi (zlasti na začetku bolezni v otroštvu): anoreksija, izguba teže, izčrpanost, anemija (izguba krvi, pomanjkanje vitamina B12), zastoj rasti.
• Trebušni simptomi: driska (zaradi poškodbe epitelija v kombinaciji z zmanjšano absorpcijo žolčnih kislin, ki povzroča odvajalni učinek), krvavitve, bolečine v trebuhu in krči, vnetni infiltrati, vročina, sepsa, simptomi obstrukcije (striktura).
• Perianalne manifestacije: otekle analne meje, gnojne / absces, fistule, nezdravilne razpoke / razjede, stenoza analnega kanala.
• Ekstraintestinalne manifestacije: holelitiaza (zmanjša absorpcija maščobnih kislin v tankem črevesu), urolitiaza (žolčne kisline vežejo kalcij => povečana absorpcija oksalatov => povečana koncentracija oksalatov v urinu), sklerozirajoči holangitis, kožne spremembe (eritem nodosum, pioderma gangrenous), oftalmopatija ( uveitis, konjuktivitis, iritis), revmatološke bolezni (poliartritis nodoza, artralgija, revmatoidni spondilitis), bronhopulmonalne bolezni.
Zapleti: obsežna krvavitev, sepsa, retroperitonealni absces, strupeni megakolon, maligna transformacija.

a - iritis pri Crohnovi bolezni. Huda okužba konjunktiva, hipopion.
b - terminalni ileitis pri Crohnovi bolezni. Kolenoskopska ileoskopija.
c - ponovitev Crohnove bolezni po resekciji: prizadet je preostali del terminalnega ileuma.
g - razjede v jejunumu s Crohnovo boleznijo. Kapsulska endoskopija.

c) Diferencialna diagnoza:
• UC, nedeterministični kolitis (7–15%), ishemični kolitis, apendicitis, divertikulitis (sigmoidno debelo črevo, desna polovica debelega črevesa), kolitis, povzročen z zdravili (npr. Nesteroidna protivnetna zdravila), nalezljiv kolitis (vključno s psevdomembranskim C. difficile kolitisom), proktitis pri PCOS (npr. venerični limfogranulom, gonoreja), sevalni proktitis, IBS, celiakija, Whipplejeva bolezen, Behcetova bolezen.

d) Pathomorphology Crohnove bolezni:
• Porazdelitev po celotnem prebavilih: tanko in debelo črevo - 40-50%, samo tanko črevo - 30%, samo debelo črevo - 20% (sl. 4-14 A), perianalne lezije - 15-40% (v 3-5 % primerov, opazimo le perianalne manifestacije bolezni).

• Makroskopski pregled:
- "Patchwork" diskretno vnetje (izmeničenje prizadetih in prizadetih segmentov), ​​vzdolžne razjede v obliki reže ("medvedje kremplji, grablje"), tip "kamnita ploščica", aftoidne razjede, globoke razjede in razpoke, ki lahko tvorijo fistule, mezenterični črevesni ovoj zgostitev mezenterije in limfadenopatija.
- Perianalne lezije: analni rob, hemoroidi, fisure, razjede analnega kanala, fistule, rektovaginalne fistule. Perinanalni abscesi. Anorektalne strikture, analni rak.
- Pozor: Rak, ki se pojavi s Crohnovo boleznijo, pogosto nima oblike tumorja.!

• Mikroskopski pregled:
- Transmuralna akutna in kronična vnetja (nevtrofilci, limfociti), ulceracija, tvorba nekatozirajočih granulomov (skupna stopnja odkrivanja 50-60%, vendar redko s površinsko biopsijo!), Prodorne fisure => fistule, abscesi; kronično vnetje => fibroza, strikture.
- Pozor: delno sovpadanje z morfološkimi znaki UC pri 7-15% bolnikov (nedefinirani kolitis).

a - Crohnova bolezen, aktivna faza. Mikroskopska slika ozkega in globokega ilealnega čira na reži. Na prizadetem območju je opazna izrazita vnetna reakcija s tvorbo granulacijskega tkiva
b - Crohnova bolezen. Mikroskopska slika submukozalnega sloja stene ileuma. Kopičenje nekovinskih granulomov, obkroženih z gostim limfocitnim infiltratom

e) Pregled za Crohnovo bolezen

Zahtevani minimalni standard:
• Zgodovina: Družinska zgodovina KVČB? Debelo črevo, perianalne spremembe (trenutne, pretekle), potek simptomov, zunaj črevesne manifestacije, inkontinenca fekalija, kajenje? Dejavniki tveganja za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi?
• Klinični pregled: stigma Crohnove bolezni (perianalna deformacija, fistule itd.), Strikture?
• Endoskopija:
- Rigidna sigmoidoskopija ali fibrosigmoidoskopija: rektalna vpletenost, biopsija?
- Kolonoskopija: "zlati standard" za določanje razširjenosti in aktivnosti bolezni v debelem črevesu.
• Setev blata, jajčec črvov, toksinov C. difficile => identifikacija specifične infekcijske etiologije.
• Laboratorijski testi: reaktivni protein (CRP), krvna slika, kazalci delovanja jeter, prehranski parametri.
• Pregled tankega črevesa: prehod kontrasta vzdolž tankega črevesa, CT enterografija ali kapsularna endoskopija (pozor: strikture!).
• Nujna hospitalizacija: pregledna radiografija trebušnih organov => odkrivanje perforacije ali dilatacije debelega črevesa.

Dodatne študije (neobvezno):
• markerji: določanje protiteles proti Saccharomyces cerevisae (ASCA) pri Crohnovi bolezni daje pozitiven rezultat v 60% primerov; test za perinuklearna antinevtrofilna citoplazemska protitelesa (PANCA) - negativno pozitivno v 60-80% primerov z UC) => kombinacija ASCA-pozitivnih / PANCA-negativnih pri Crohnovi bolezni ima 80% prognostično vrednost, končna vloga markerjev ostaja nejasna.
• CT: za spremembe, značilne za Crohnovo bolezen, občutljivost> 70% in natančnost> 90%.
• MRI: pregled kompleksnih medeničnih in pararektalnih fistul.
• rentgenske kontrastne študije (irrigoskopija z barijem ali gastrografinom): stanje sluznice, črevesna konfiguracija, striktura, razpoke in fistule; študija je kontraindicirana pri bolnikih z akutno boleznijo (lahko poslabša situacijo s strupeno dilatacijo).
• Navidezna kolonoskopija: vloga ni določena, obstaja nevarnost perforacije.
• PET PET-CT - trenutno ni določena vloga, študije so lahko koristne za prepoznavanje fistul in značilno sliko izmeničnega vpliva prizadetih in prizadetih segmentov, oceno aktivnosti procesa, diferencialno diagnozo med Crohnovo boleznijo in UC.

a - Crohnova bolezen: zadebelitev končnih falang prstov
b - Crohnova bolezen: aftozni stomatitis
c - artropatija kolena - izliv v suppapatellarni vrečki
g - rentgen kolenskega sklepa bolnika s Crohnovo boleznijo

e) Razvrstitev Crohnove bolezni:
• Po naravi bolezni: z nastankom in brez tvorbe strikture, z nastankom in brez nastanka penetracij.
• Z anatomsko lokalizacijo: terminalni ileum (distalna tretjina tankega črevesa), debelo črevo (brez vključevanja tankega črevesa), ileokolitis (tanko in debelo črevo), zgornji prebavni trakt (proksimalno do podrobne tretjine tankega črevesa), perianalna oblika.
• Po resnosti (odraža se v indeksu aktivnosti Crohnove bolezni): zmerna, zmerna, huda, fulminantna, remisija.

g) Zdravljenje Crohnove bolezni brez operacije:
- Konzervativno zdravljenje = zdravljenje po izbiri; končni cilj: doseganje remisije (nadzor simptomov, zatiranje aktivnosti bolezni), ohranjanje remisije, preprečevanje ponovitve po operaciji; v hudih primerih je potrebna popolna parenteralna prehrana, da se zagotovi "počitek črevesja." - Skupine drog:
• Salicilati: blagi do zmerni.
• Kortikosteroidi: od blagih do hudih oblik, hitro zaviranje aktivnosti v 70-80% primerov.
• Antibiotiki: zmerni do hudi s suppuration in tvorbo abscesa.
• Standardni imunosupresivi (azatioprin, 6-merkaptopurin (6-MP), metotreksat, ciklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil): ohraniti dolgotrajno zatiranje aktivnosti, da preprečimo kronično steroidno odvisnost, lahko traja 3-6 mesecev, da dosežemo viden učinek.
• Biološki imunosupresivi (infliksimab, natalizumab, adalimumab): hitro zaviranje aktivnosti steroidno odporne bolezni (20-30%).

a - Crohnova bolezen. Segment ileuma je zožen, stena črevesja je rahlo odebeljena (debela puščica). Vnetne vrvice (črna puščica) v mezenteriji tankega črevesa. Računalniška tomografija, osna slika na ravni popka.
b - rahlo zgostitev stene dveh črevesnih zank (prazna puščica). Vnetne vrvice v mezenteriji tankega črevesa (dolga puščica). Vnetne vrvice v mezenteriju spominjajo na greben (kratka puščica) in odražajo vaskularne spremembe in perilifatsko vnetje. Računalniška tomografija na ravni iakalnih grebenov istega pacienta kot na sliki (a).
c - povečanje črevesnih vil v Crohnovi bolezni. V distalnem delu ileuma je opaznih pet vozličev (označenih s puščico), črevesne vilice so razširjene zaradi edema in vnetne infiltracije. Klinika z visokim barijem.
g - Crohnova bolezen terminalnega ileuma. Na mezenteričnem robu črevesa je opazna dolga razjeda v obliki tanke vdolbine, napolnjene z barijem (tanke puščice), obdane z edematozno povišano radiolucentno sluznico. Sluznica distalnega dela terminalnega ileuma je knobasta.
Ileocekalni ventil je zožen (debela puščica). Rentgenska kontrastna študija z barijem.

h) kirurgija zaradi Crohnove bolezni

Indikacije:
• Simptomatski subakutni / kronični zapleti bolezni: ponavljajoči / trdovratni absces (če transdermalna drenaža ni mogoča), fistula, striktura.
• Akutni življenjsko nevarni zapleti: fulminantni kolitis, strupeni megakolon, perforacija, sepsa, obsežne krvavitve. Pomanjkanje odziva ali poslabšanje v 3-5 dneh od konzervativne terapije.
• Malignost: odkrit rak, displazija katere koli (nizke, visoke) stopnje, strikture, nedostopne za pregled (tveganje za malignost je 5-10%).
• Ognjevzdržen potek bolezni z omejenim trajanjem: odpoved ali stranski učinki konzervativnega zdravljenja, tveganje za razvoj odvisnosti od steroidov.

Kirurški pristop. Načela:
• Namen: optimizacija zatiranja simptomov in rekonstrukcija z nizko stopnjo zapletov / umrljivosti in visoko kakovostjo življenja (na primer brez nastanka stoma).
• Neobnovljiv vir tankega črevesa => potreba po ohranitvi črevesja: odsotnost prednosti radikalnih kirurških posegov => ni razlik v pogostosti recidivov po omejenih in širokih resekcijah.
• Laparoskopski pristop (če je mogoče) => zmanjša dolgoročno tveganje za razvoj komunale TSC.

Časovno / odloženo delovanje:
• Omejena resekcija z / brez primarne anastomoze, po Hartmannovem načinu operacije, morda s proksimalno stomo.
• različne tehnike enojne / večkratne strikuroplastike.
• Izolirani kolitis pri Crohnovi bolezni: kolektomija ali proktolektomija. V takšnih razmerah (kljub dejstvu, da je tveganje za neuspeh 5-10-krat večje), lahko IRA z enteričnim rezervoarjem obravnavamo kot možnost zdravljenja v specializiranih centrih pod naslednjimi pogoji:
1) odsotnost bolezni v tankem črevesju;
2) pomanjkanje perianalnih manifestacij.

Nujna / nujna operacija:
• Fulminantni / toksični kolitis: kolektomija s terminalno ileostomijo (z ohranitvijo rektuma) pri bolnikih z visokim tveganjem; alternativa - popolna odstranitev (t.j. proktokollektomija s trajno ileostomijo).

Crohnova bolezen v obliki kolitisa: strikture in pararektalne fistule

i) Rezultati zdravljenja Crohnove bolezni:
• Popust po odvzemu steroidov: 40-50% primerov.
• Tveganje nastanka zunanje črevesne fistule: odprta drenaža abscesa> perkutana drenaža abscesa.
• Stopnja recidivov v 2 letih po operaciji z lokalizacijo bolezni v tankem črevesju: brez zdravljenja - 70-80%, s 5-ASA - 55-60%, s 6-MR - 50%.
• Stopnja relapsa pri kolitisu: približno 25% po proktokollektomiji.

k) Opazovanje:
• Skrbno opazovanje bolnikov, spremljanje bolezni, sodelovanje z gastroenterologom.

Diagnoza in zdravljenje Crohnove bolezni

  • KLJUČNE BESEDE: Crohnova bolezen, klasifikacija, diagnoza, zdravljenje

Crohnova bolezen je kronična, ponavljajoča se bolezen prebavil (GIT), ki lahko v 50% primerov prizadene vse njene oddelke s primarno lezijo terminalnega ileuma in ileokolitisa. Bolezen nejasne etiologije. Zanj je značilno transmuralno, segmentno, granulomatozno vnetje z razvojem lokalnih in sistemskih zapletov.

Bolezen je dobila ime po ameriškem gastroenterologu Barrylu Bernardu Crohnu, ki je leta 1932 skupaj z dvema kolegoma iz newyorške bolnišnice Leonom Ginsburgom in Gordonom Oppenheimerjem prvič opisal 14 primerov bolezni [1]. Vseh 14 bolnikov B. Crohna, ki jih je opisal v izvirnem članku, so bili Judje. In čeprav je B. Kron sam zavrnil hipotezo o specifični občutljivosti Judov za to bolezen, je povezava med judovsko etnično pripadnostjo in povečanim tveganjem za vnetne črevesne bolezni pritegnila pozornost raziskovalcev. Številne študije so pokazale, da sta v Izraelu Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis pogostejši med Aškenazi Judi - priseljenci iz Severne Afrike. Visoka razširjenost teh bolezni je opažena tudi med Židi, ki živijo v drugih državah, na primer v ZDA, Angliji, na Švedskem. V sodobnih epidemioloških študijah se judovska etnična pripadnost šteje tudi za dejavnik tveganja. Do sedaj zbrane informacije nam omogočajo, da sklepamo, da Crohnova bolezen, podobno kot ulcerozni kolitis, prizadene skoraj vse etnične skupine na svetu, vključno s prebivalstvom držav, kjer je bila pogostnost teh bolezni pred tem precej nizka (Japonska, Južna Koreja, Brazilija) [1-3].

Razširjenost bolezni v Evropi je 25–27 primerov na 100 tisoč ljudi. Pri 90% bolnikov je patološki proces lokaliziran v terminalnem delu tankega črevesa, v 10% - v drugih delih tankega ali debelega črevesa. Prvi vrhunec pojavnosti se pojavi pri starosti 20–30 let, drugi vrh pa se pojavi pri starosti 60–70 let. Stopnja pojavnosti pri moških in ženskah je praktično enaka [2, 4].

Etiologija vnetne črevesne bolezni, vključno s Crohnovo boleznijo, ni bila ugotovljena. Crohnova bolezen se razvije pod vplivom več dejavnikov. Govorimo o genetski nagnjenosti, napakah prirojene in pridobljene imunosti, sestavi črevesne mikroflore in okoljskih dejavnikih [2–4]. Razpravlja se o vlogi virusov, bakterij in njihovih presnovnih produktov v etiopatogenezi bolezni..

Morfološki substrat bolezni so granulomi, ki nastanejo v submukozalni plasti črevesa, infiltrati, erozije in razjede, njihova perforacija s tvorbo črevesnih fistul, zoženje črevesnega lumena in razvoj črevesne obstrukcije. Ni znano, ali je za indukcijo črevesnega vnetja odgovoren določen bakterijski sev. Hkrati so opisani primeri povečanja zaradi bakterijske invazije tkiv pri Crohnovi bolezni in ulceroznega kolitisa. Poleg tega je za kvantitativno in kvalitativno neravnovesje mikroflore pri Crohnovi bolezni, opredeljeno kot disbioza, značilno povečanje Rhodococcus spp., Shigella spp. in Escherichia spp., vendar v nekaterih primerih zmanjšanje bakterije Bacteroides spp. [2, 3].

Avtoimunski razvoj bolezni je indiciran [2, 4]:

  • povezava z nekaterimi antigeni HLA (vzpostavljena je bila pozitivna povezanost z antigena A3 in B14);
  • limfoplazmatska infiltracija v leziji (epitelioidni granulom, ki prizadene vse plasti črevesne stene);
  • protitelesna protitelesa (kolonska avtoprotitelesa opazimo pri 60–75% bolnikov, veliko manj pogosto jih najdemo v ANCA - antineutrofilnih citoplazemskih protitelesih);
  • sistemski patološki proces (pojavijo se zunajtelesne poškodbe - poliartritis, ankilozirajoči spondilitis, ulcerozni nekrotični dermatitis, tiroiditis, iridociklitis, sklerozirajoči holangitis);
  • učinkovitost terapije z glukokortikosteroidi (GCS) in imunosupresivi.

Montrealska klasifikacija leta 2005 za Crohnovo različico bolezni je bila razvita ob upoštevanju starosti bolnikov, lokalizacije vnetnega procesa, fenotipa bolezni [3].

Velikost pacienta pomeni starost, ko je bila Crohnovi bolezni prvič dokončno diagnosticirana radiološko, endoskopsko, histološko ali operativno:

  • A1 - 16 let ali mlajši;
  • A2 - 17–40 let;
  • A3 - starejši od 40 let.

Kadar se oceni lokalizacija vnetnega procesa, se kadar koli pred prvo resekcijo upošteva celoten vpleteni segment prebavil. Minimalna stopnja vpletenosti: kakršna koli aftozna poškodba ali razjeda, nezadostna hiperemija in otekanje sluznice [3, 4]. Pregledajo se tanko in debelo črevesje:

  • L1 - terminalni ileitis - bolezen je omejena z ileumom (spodnja tretjina tankega črevesa) z ali brez prodiranja v cekum ali;
  • L2 - kolitis - kakršna koli lokalizacija v debelem črevesu med cekumom in danko brez vključevanja tankega črevesa ali zgornjega dela prebavil;
  • L3 - ileokolitis - poškodba terminalnega oddelka z ali brez vključitve cekuma, kakršna koli lokalizacija med naraščajočim delom debelega črevesa in danko;
  • L4 - zgornja GIT - proksimalna do terminala (razen ustne votline), ne glede na dodatno vključitev terminala v ilemi ali debelo črevo.

Možna kombinacija lokalizacij: L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

Crohnovo bolezen glede na fenotipsko varianto delimo na:

  • na B1 - nestrukturiranje (luminalno, nezapleteno);
  • B2 - stricturizing (stenoziranje);
  • B3 - prodorno (fistulozno).

Perianalne lezije (fistule, analne razpoke, perianalni abscesi) lahko dopolnjujejo katero koli od teh fenotipskih možnosti in so tudi neodvisna manifestacija Crohnove bolezni.

Kar zadeva potek Crohnove bolezni, razlikujejo [1, 3]:

  • akutna (manj kot šest mesecev od nastanka bolezni);
  • kronično neprekinjeno (odsotnost več kot šestmesečnih remisij z ustrezno terapijo);
  • kronično ponavljajoče se (prisotnost več kot šestmesečnih remisij).

Resnost bolezni se oceni na podlagi indeksa aktivnosti Crohnove bolezni, najboljšega indeksa (CDAI) (tabela 1). V sedmih dneh se analizira pogostnost tekočega in blatu podobnega blata, resnost bolečine v trebuhu, splošno počutje, prisotnost zunaj črevesnih manifestacij, fistule, analne razpoke, uporaba protidiarejskih zdravil, prisotnost trebušnega infiltrata in raven hematokrita ter določitev temperature (vročina nad 37,8 ºС ) in telesna teža [3, 4]. Z oceno manj kot 150 se pojavi neaktivna oblika Crohnove bolezni (klinična remisija), 150–300 točk - Crohnova bolezen nizke aktivnosti (blaga), 301–450 točk - zmerna aktivnost (zmerna), več kot 450 točk - visoka aktivnost (huda).

Ločijo se lokalni in splošni simptomi, pa tudi zunajtelesni manifestacije bolezni [1, 2, 4]. Lokalni simptomi vključujejo bolečine v trebuhu, drisko, krvavitve.

Bolečine v trebuhu se pojavijo pri 85–90% bolnikov. Ponavljajoče se bolečine v spodnjem desnem kvadrantu trebuha so značilne in lahko simulirajo sliko akutnega apendicitisa ali obstrukcije črevesja. Hkrati mnogi bolniki nimajo ostre bolečine, glavni simptomi bolezni pa so nelagodje, težje v trebuhu, napihnjenost in blage krče bolečine, ki jih poslabša kršitev prehrane.

Driska je opažena pri 90% bolnikov. Konzistenca blata je pogosto kašasto, manj pogosto tekoče. Pri bolnikih s pogostimi lezijami opazimo hudo drisko..

Za analne in perianalne lezije so značilni počasni paraproktitis, številne analne razpoke in fistule. Za analne razpoke pri Crohnovi bolezni je značilen počasen potek in počasna regeneracija. Fistule rektuma nastanejo kot posledica spontanega ali kirurškega odpiranja perianalnih ali ischiorektalnih abscesov [1, 4]. Globoke razjede (razpoke) črevesne stene so vir krvavitev.

Splošni simptomi Crohnove bolezni se pojavijo zaradi vnetnega procesa v črevesju ali imunopatoloških reakcij. Sem spadajo vročina, šibkost, izguba teže, slabokrvnost [4]. Vročina je običajno povezana s prisotnostjo gnojnih procesov (fistule, infiltrati, abscesi) ali sistemskih zapletov. Izguba teže pri Crohnovi bolezni je posledica nezadostnega vnosa hranilnih snovi zaradi pomanjkanja apetita in bolečine v trebuhu, motene absorpcije in povečanega katabolizma.

Ekstraintestinalne manifestacije so podobne tistim z ulceroznim kolitisom. Napad bolezni lahko spremlja akutna artropatija, sakroiliitis, episiskleritis in sprednji uveitis, nodosum eritema, gangrenousna pioderma. Afte odkrijejo pri 10% bolnikov v ustni votlini [1, 4, 5].

Lokalni in lokalni zapleti Crohnove bolezni so analne in perianalne lezije (rektalna fistula, abscesi v parectalnem tkivu, analne razpoke), črevesne strukture, trebušni infiltrati in abscesi, zunanje in notranje fistule [1, 4]. Zapleti, povezani s patološkim procesom v črevesju, vključujejo tudi strupeno dilatacijo debelega črevesa, perforacijo in obsežne črevesne krvavitve. Zapleti Crohnove bolezni zaradi transmuralne narave lezije črevesne stene in analnega kanala.

Obsežna črevesna krvavitev je eden od zapletov Crohnove bolezni pri 1-2% bolnikov.

Perforacija v trebušno votlino je bolj značilna za ulcerozni kolitis kot Crohnova bolezen. Diagnozo končno potrdimo s takojšnjo laparotomijo. Večina perforacij se nahaja na strani nasproti mezenteričnega roba črevesa..

Strupena dilatacija, ki jo pri Crohnovi bolezni opazimo le redko, je posledica uporabe antidiaroičnih zdravil, irrigo - ali kolonoskopije, okužbe [2, 5].

Pri Crohnovi bolezni se včasih pojavijo infiltrati in abscesi trebušne votline. Prevladujoča lokalizacija procesa je v desnem iliakalnem predelu. Ustrezno diagnozo lahko postavimo le z endoskopskim ali rentgenskim endoskopskim pregledom, ki omogoča ugotavljanje sprememb na sluznici debelega črevesa in tankega črevesa, ki so značilne za granulomatozni kolitis. Do neke mere visoka telesna temperatura in levkocitoza kažeta na nastanek abscesa, odkrivanje zračnih mehurčkov na območju infiltrata na radiografiji pa končno potrdi diagnozo.

Črevesna obstrukcija je patognomonični znak Crohnove bolezni, zlasti pri lokalizaciji sprememb v tankem črevesju. Vnetje črevesne stene, edemi, krči in pozneje cicatricialne spremembe vodijo do zoženja lumena in motenega prehoda črevesne vsebine. Popolne obstrukcije tankega ali velikega črevesja praviloma ni opaziti. To pojasnjuje taktiko čakanja na oviranje v primeru Crohnove bolezni [1, 4].

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Fizikalni pregled nujno vključuje pregled perianalne regije, palpacijo rektuma. Pri fizičnem pregledu je mogoče opaziti manifestacije Crohnove bolezni, kot so vročina, prisotnost trebušnega infiltrata, perianalni in zunajtelesni simptomi itd. [4].

Seznam potrebnih laboratorijskih testov vključuje [2, 3, 6]:

krvni test (splošna krvna slika, hematokrit, hitrost sedimentacije eritrocitov, C-reaktivni protein, hemokoagulogram, skupni protein, albumin, preskus delovanja jeter, elektroliti). S kliničnim testom krvi je mogoče diagnosticirati anemijo, levkocitozo (v ozadju kroničnega vnetja, v prisotnosti abscesa ali uporabo kortikosteroidov). Biokemična študija razkriva motnje elektrolitov, hipoproteinemijo, zlasti hipoalbuminemijo;

analiza zalege pri akutnem začetku driske (za izključitev akutne črevesne okužbe), študija toksinov A in B Clostridium difficile (za izključitev psevdomembranoznega kolitisa). Za odkrivanje okužbe v 90% primerov so potrebni najmanj štirje vzorci blata. Ko je postavljena diagnoza, se feces analizira na jajčeca črvov in parazitov;

ocena ravni fekalnega kalprotektina (občutljiv označevalec vnetja). Kalprotektin je protein, ki ga proizvajajo nevtrofili črevesne sluznice. Njegova raven pri Crohnovi bolezni in ulceroznem kolitisu se poveča [4]. Visoka raven kalprotektina odraža aktivnost vnetja na črevesni sluznici in je tudi napovedovalec tesnega poslabšanja pri bolnikih s Crohnovo boleznijo v remisiji.

Opravljajo se tudi instrumentalne študije..

Rentgenske metode vam omogočajo, da ocenite širino črevesnega lumena, resnost vrveža, obrise črevesne stene, pa tudi spremembe na sluznici. Vodilni radiološki simptom Crohnove bolezni je zoženje prizadetega območja črevesja. Stopnja zoženja je neposredno sorazmerna s trajanjem bolezni. Obrisi prizadetega območja črevesja so ponavadi fino ali grobi. Včasih se na konturi črevesa pojavijo poudarjene spikulozne izrastke, ki so zelo značilne za Crohnovo bolezen, ki so odsev prečnih in globoko prodirajočih v ulceracije reže črevesne stene - razpoke [2-4].

Računalniška tomografija (CT) tradicionalno velja za zlati standard za odkrivanje zunaj črevesnih manifestacij bolezni, kot so abscesi, flegmoni in povečane bezgavke. CT omogoča ne le oceno debeline stene prizadetih predelov črevesa, temveč tudi prepoznavanje zapletov (perforacija, fistule). Informativna vsebnost rezultatov CT je v veliki meri odvisna od stopnje kontrasta črevesnega lumena, zato se med raziskavo uporabljajo posebne metode. Najbolj zanesljiva je metoda kolonografije s CT [4].

Endoskopska merila za diagnosticiranje Crohnove bolezni so regionalne (presihajoče) poškodbe sluznice, simptom "kamnitasto mostu" (kombinacija globokih vzdolžno usmerjenih razjed in prečno usmerjenih razjed z otoki edematoznih hiperemičnih sluznic), linearne razjede (razpokane razjede), afte in v nekaterih primerov - strikture in ustnice fistul [4]. Zelo informativna metoda pregleda za Crohnovo bolezen je endoskopija video kapsule (TBEV) [3–5].

Klasični ultrazvočni znaki vnetnih sprememb črevesne stene, ki jih razkrijemo s prečnim prerezom, vključujejo konfiguracijo obroča, tako imenovani simptom tarče. Ta pojav je povezan z resnostjo sprememb v črevesni steni. V vzdolžnem prerezu opazimo njegovo vzdolžno anehogeno zgostitev. Obstaja tudi zoženje lumena prizadetega območja črevesa, oslabitev ali odsotnost peristaltike na tem segmentu [6].

Enterografija z magnetno resonanco je lahko koristna za razlikovanje vnetnih in vlaknastih striktur. Zanj je značilna visoka občutljivost pri določanju abscesov, notranjih fistul in perianalnih zapletov [4, 5].

Crohnovo bolezen je treba razlikovati od številnih drugih bolezni. Granulomatozne lezije tankega črevesa pogosto diagnosticirajo kot črevesni absces ali akutni apendicitis, saj jih je zelo težko razlikovati. Včasih ni mogoče razlikovati Crohnove bolezni od vnetja v Meckelovem divertikulumu in drugih akutnih bolezni trebušne votline. Crohnovo bolezen z lokalizacijo procesa v tankem črevesju in desnem debelem črevesu je težko ločiti od črevesne tuberkuloze, saj slednja včasih poteka brez poškodbe pljuč [6].

Najtežja je diferencialna diagnoza z ulceroznim kolitisom (tabela 2), od katerega se Crohnova bolezen razlikuje v odsotnosti rektalne poškodbe v 50% primerov, globljih črevesnih razjed, asimetriji in prekinitvenem procesu, nagnjenosti k oblikovanju strikture in fistul [2, 3, 6].

Terapija je usmerjena v indukcijo remisije in njeno vzdrževanje. Zdravljenje z zdravili aktivne oblike Crohnove bolezni je odvisno predvsem od stopnje aktivnosti in poteka bolezni, lokalizacije procesa.

Zdravila, predpisana bolnikom s Crohnovo boleznijo, se običajno delijo [4, 6]:

1) sredstva za sprožitev odpustka:

  • sistemski (prednizon in metilprednizolon) in lokalni GCS (budezonid);
  • imunosupresivi za preprečevanje hormonske odpornosti ali odvisnosti od zdravljenja (azatioprin, 6-merkaptopurin, metotreksat);
  • preparati biološkega genskega inženiringa: monoklonska protitelesa proti faktorju tumorske nekroze alfa (infliksimab, adalimumab in tertolizumab pegol) in monoklonska protitelesa proti integralinom, ki selektivno delujejo le v prebavilih (vedolizumab);
  • antibiotiki
  • salicilati;

2) sredstva za vzdrževanje remisije:

  • imunosupresivi (azatioprin, 6-merkaptopurin);
  • biološki proizvodi (infliksimab, adalimumab, certolizumab pegol in vedolizumab);
  • 5-aminosalicilna kislina in njeni derivati;

3) pomožna simptomatska sredstva:

  • parenteralni železovi preparati za odpravljanje slabokrvnosti;
  • pripravki za odpravo motenj beljakovin in elektrolitov;
  • sredstva za preprečevanje osteoporoze (kalcijevi pripravki) itd..

Glede na resnost napada in lokalizacijo patološkega procesa so bile razvite konzervativne sheme zdravljenja Crohnove bolezni.

Hud napad Crohnove bolezni katere koli lokalizacije zahteva intenzivno protivnetno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi [4, 7]. Intravensko dajanje GCS je predpisano: prednizon 2 mg / kg / dan (na primer 25 mg štirikrat na dan) 7-10 dni, čemur sledi prehod na oralno dajanje GCS (prednizolon 1 mg / kg telesne mase ali metilprednizolon 8 mg / kg ) V prvih 5–7 dneh je priporočljivo kombinirati oralni GCS z dodatnim intravenskim dajanjem prednizolona 50 mg / dan. Imunosupresivi so indicirani: azatioprin (2–2,5 mg / kg), 6-merkaptopurin (1,5 mg / kg), intoleranca za tiopurin - metotreksat (25 mg / teden subkutano ali intramuskularno). V prvi vrsti antibiotične terapije se 10 do 14 dni intravensko uporabljajo metronidazol 1,5 g / dan in fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin), v drugi - cefalosporini intravensko 7-10 dni. Infuzijska terapija vključuje odpravo beljakovinsko-elektrolitskih motenj, razstrupljanje. Algoritem zdravljenja vključuje tudi korekcijo anemije (transfuzija krvi z anemijo pod 80 g / l, nato terapija z železom, po možnosti parenteralno). Izčrpani bolniki prejemajo enteralno prehrano.

Po doseganju klinične remisije zdravljenje (vzdrževalno zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili / biološka terapija, zmanjšanje odmerka peroralnih kortikosteroidov) izvajamo enako kot pri zmernem napadu. Če zaradi učinka 7–10-dnevnega GCS (intravensko) ni indicirano, je indicirano biološko zdravljenje ali kirurško zdravljenje [3, 4, 7].

Indikacije za kirurško poseganje pri Crohnovi bolezni so akutni in kronični zapleti, pa tudi neučinkovitost konzervativne terapije [4, 6].

Specifičnih metod za rehabilitacijo bolnikov s Crohnovo boleznijo ni. Ukrepi medicinske rehabilitacije so usmerjeni v preprečevanje zapletov konzervativne terapije in nezaželenih posledic kirurškega zdravljenja. Ker je velika večina primerov zdravljenje Crohnove bolezni povezano z uporabo imunosupresivov, ostaja preprečevanje oportunističnih okužb glavna vrsta rehabilitacije. Dejavniki tveganja za njihov razvoj vključujejo uporabo prednizona v odmerku 20 mg / dan ali več dva tedna, imunosupresivi in ​​biološki pripravki [3, 4].

Za Crohnovo bolezen so značilne občasne remisije in poslabšanja. Stopnja ponovitve v desetih letih znaša 90%, kumulativna verjetnost situacij, ki zahtevajo kirurško zdravljenje več kot deset let, je približno 38%. Glede na razpoložljive podatke bo približno 80% bolnikov, ki so med letom v remisiji, v tem stanju še naprej. Letos imajo pacienti z aktivno obliko bolezni 70-odstotno verjetnost klinične aktivnosti bolezni v naslednjem letu [2, 4, 5].

Prognostično neugodni dejavniki za Crohnovo bolezen so kajenje, pojav bolezni v otroštvu, perianalne lezije, prodorni fenotip bolezni in razširjena lezija tankega črevesa. Z bolnikom, ki kadi, je nujno potreben pogovor o potrebi po prenehanju kajenja [1, 5].

Pomembno Je Vedeti O Drisko

Pogosta težava ljudi s prekomerno telesno težo je, da ne vedo, koliko časa se v človeškem želodcu prebavi hrana in tekočina. Žal je to največja težava ljudi s prekomerno telesno težo.

Patološke spremembe v blatu, ki jih lahko vidimo s prostim očesom, vključujejo nečistoče v krvi, sluz in pojav zelenja. Omogočajo sum na resne bolezni, tudi če ni aktivnih pritožb iz prebavil.