ERCP: kakšna študija, indikacije in kontraindikacije

Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija (ali ERCP) je precej zapletena kombinirana tehnika pregleda žolčnega sistema in trebušne slinavke, ki združuje endoskopski in radiološki pregled, ki je sestavljena iz vnosa kontrastnega sredstva v trebušni in žolčni kanal ter fotografiranja serije.

Lahko se predpiše za nekatere bolezni hepatopancreatoduodenalnega sistema in je v nekaterih primerih edina metoda pregleda, ki vam omogoča natančno diagnozo. Če je potrebno, to zelo informativno metodo dopolnimo z biopsijo ali izvedemo za medicinske namene (tj. Kot endoskopsko operacijo) za odstranitev žolčnega kamna, namestitev stenta na enega od žolčnih kanalov ali sfinkterotomijo.

V tem članku vas bomo seznanili z bistvom te metode diagnoze, indikacijami in kontraindikacijami za njeno izvajanje, načini priprave pacienta in načeli tehnike vodenja ERCP. Te informacije bodo pripomogle k temu, da dobite predstavo o tej tehniki, zdravniku pa lahko postavite vprašanja..

Bistvo metode

ERCP za diagnozo je bil prvič izveden leta 1968. Od takrat se je ta tehnika bistveno izboljšala in je zaradi uvedbe številnih tehničnih inovacij v medicini postala še bolj informativna in varna..

Zdaj se za njegovo izvajanje in pridobivanje visokokakovostnih slik uporabljajo:

  • različni endoskopi;
  • niz katetrov, vključno s posebno kanilo iz gostega materiala za uvedbo kontrasta;
  • Rentgenska televizijska napeljava;
  • kontrastni pripravki.

Običajno se za izvajanje ERCP uporabljajo endoskopske naprave s stranskim optičnim sistemom, za pregled bolnikov po odstranitvi želodca pa se uporablja oprema s poševno ali končno optiko..

Sodobna rentgenska oprema omogoča spremljanje procesa izvajanja študije na vseh njenih stopnjah, ustvarja minimalno obremenitev sevanja pacienta in omogoča pridobivanje visoko natančnih in kakovostnih holangiopancreatogramov. Poleg tega se za izvajanje ERCP zdaj lahko uporabljajo različni radioprotekalni preparati;

  • Urografin;
  • Verografin;
  • Triombrast;
  • Angiografin in drugi.

Študija vključuje uvedbo endoskopa v lumen dvanajstnika. Nato se skozi cev naprave prenese kateter s kanalom za dovajanje kontrasta žolčnih in trebušnih slinavk. Po prejemu teh zdravil zdravnik naredi niz slik.

Pri izvajanju ERCP so naslednje glavne faze:

  • pregled dvanajstnika in dvanajstnika papile;
  • vnos kanile katetra v papilo in vnos kontrastnega sredstva vanj;
  • polnjenje s kontrastnim sredstvom preučenih območij;
  • posneti fotografije;
  • preventivni ukrepi za preprečevanje zapletov.

ERCP se izvaja v posebej opremljeni rentgenski sobi v bolnišnici.

Indikacije

ERCP je precej zapleten invaziven postopek in je predpisan le za natančno določene indikacije. Praviloma se takšna študija opravi, če obstaja sum na okvaro žolčnih in trebušnih slinavk zaradi blokade njihovega lumena s kamnitimi ali tumorskimi tvorbami. Indikacije za tak postopek vedno določijo vsi podatki o klinični sliki bolezni in z dodatnim celovitim pregledom bolnika.

ERCP se lahko predpiše za naslednje patologije in stanja:

  • kronične bolezni trebušne slinavke in žolčevodov;
  • sum na prisotnost kamnov v kanalih;
  • obstruktivna zlatenica neznanega izvora;
  • sum na tumor žolčnika ali žolčnih kanalov;
  • fistula ali vnetje žolčnih kanalov;
  • sum na rak trebušne slinavke;
  • fistula trebušne slinavke;
  • občasna poslabšanja kroničnega pankreatitisa;
  • videz indikacij za nekatere medicinske ukrepe.

Indikacije za nekatere kirurške posege so lahko obstrukcija ali zoženje kanalov, odkritih med ERCP. Da bi jih odpravili, izvedemo naslednje postopke zdravljenja:

  • uvedba katetra za odpravo odvečnega žolča;
  • odstranjevanje žolčnih kamnov;
  • namestitev plastičnega ali kovinskega stenta v lumen žolčnega kanala;
  • sfinkterotomija (izvedba majhnega zareza v zunanji odprtini skupnega žolčnega kanala za normalen odtok žolča ali izstop majhnih žolčnih kamnov).

Kontraindikacije

V nekaterih primerih je ERCP kontraindiciran:

  • akutni pankreatitis;
  • akutni holangitis;
  • akutni virusni hepatitis;
  • stenoza Vaterove papile;
  • cista trebušne slinavke;
  • zoženje požiralnika ali dvanajstnika;
  • nosečnost;
  • hude dihalne in srčne patologije.

Te študije ni mogoče izvesti na podlagi zdravljenja z insulinom ali jemanja antikoagulantov. V takih primerih se ERCP izvaja samo po prilagoditvi odmerka uporabljenega zdravila ali opustitvi tega zdravila.

Včasih študija ni mogoča zaradi prisotnosti alergijske reakcije na uporabljeno radiopakovo zdravilo. Če je nemogoče nadomestiti z drugim kontrastnim sredstvom, ki je varno za pacienta, je treba ERCP zavrniti.

V nekaterih primerih postane bolnikova kategorična zavrnitev postopka kontraindikacija študiji..

Kako se pripraviti na postopek

Izpitni in psihološki trening

Zdravnik pri predpisovanju ERCP bolniku razloži bistvo postopka in od njega prejme pisno informirano soglasje za izvedbo študije. Za izključitev vseh možnih kontraindikacij je bolnik hospitaliziran in opravi celovit pregled:

Če je potrebno, lahko zdravnik načrt pregleda pregleda..

Prav tako pomembna za pravilno pripravo pacienta je njegova psihološka pripravljenost na postopek. Zdravnik mora pacientu razložiti diagnostično vrednost tega pregleda, ga seznaniti z načeli postopka in anestetizacijo postopka. V prisotnosti hudega vznemirjenja je bolniku predpisana sedacija več dni pred raziskavo.

Pacient mora zdravnika obvestiti o vseh zdravilih, ki jih jemlje, in o alergijskih reakcijah na zdravila. Po potrebi lahko zdravnik priporoči zavrnitev jemanja določenih zdravil ali prilagoditev odmerka.

Dan pred postopkom

  1. Na predvečer postopka ERCP bi morala večerja potekati pred 18.00-19.00. Ne sme biti tesen in težek.
  2. Pred spanjem čistilni klistir.
  3. Bolnik jemlje sedative pred spanjem..

Na dan študije

  1. Zjutraj na dan ERCP bolnik ne sme piti vode in jesti hrane.
  2. Bolniku damo sedativ intramuskularno.
  3. 30 minut pred postopkom bolniku intramuskularno injiciramo potrebna zdravila (premedikacija): Atropin, Metacin in No-spa (ali Platifillin), Promedol, Difenhidramin. Uporabljajo se za zmanjšanje slinjenja, analgezije in sprostitve dvanajstnika. Če ta sredstva niso prispevala k prenehanju črevesne motorike, potem uvedba benzogheksonija ali Buscopana.
  4. Za pripravo orofarinksa za vnos endoskopa se uporabljajo lokalni anestetiki (Lidokain, Dikain) v obliki aerosola. Raztopino teh zdravil lahko jemljete v majhnih požirkih znotraj.

Kako poteka študija

Po pojavu otrplosti v orofarinksu bolnika odpeljejo v ordinacijo, da opravi ERCP. Postopek poteka v naslednjem zaporedju:

  1. Pacient je položen na hrbet.
  2. V ustno votlino se vstavi ustnik.
  3. Bolnika prosimo, da vdihne ali izvede gib pogoltvanja in v požiralnik se vstavi endoskop. Zdravnik ga previdno napne v dvanajstnik in ga pregleda.
  4. Po tem zdravnik pripelje endoskop do ampule velikega dvanajstničnega papila, ki se odpre v lumen dvanajstnika (ali Vater papile - stičišče skupnega žolčevoda in trebušne slinavke) in ga pregleda.
  5. Za izvedbo kanilacije vaterjeve papile je v endoskop vstavljen poseben kateter, ki bo omogočil, da se radioaktivno sredstvo vstavi v sistem žolčnih in trebušnih slinavk.
  6. Po kaniliranju, ki se izvaja pod nadzorom rentgenskega televizijskega zaslona, ​​zdravnik izračuna odmerek kontrastnega sredstva, potrebnega za pregled, in ga vnese v kateter.
  7. Po nekaj časa se žolčni in trebušni slinavci napolnijo s kontrastom, specialist pa opravi vrsto rentgenskih žarkov.
  8. Če odkrijejo kamne ali zožitve, zdravnik opravi potrebne kirurške posege s pomočjo instrumentov, vnesenih v lumen endoskopa. Po potrebi se opravi biopsija sumljivih mest tkiva..
  9. Po končanem postopku je bolnik nekaj časa pod nadzorom specialista, da izključi morebitne zaplete postopka (perforacije ali krvavitve).
  10. Z izjemo zapletov se endoskop odstrani in bolnika prepeljejo na oddelek.

Po zaključku postopka ERCP zdravnik endoskopske diagnoze pripravi zaključek, ki podrobno opiše vse odkrite spremembe in izvedene medicinske manipulacije. Rezultati pregleda se pošljejo zdravniku.

Diagnostični ERCP lahko traja približno eno uro. Pri dopolnjevanju študije z medicinskimi manipulacijami lahko postopek, odvisno od resnosti patologije, traja do 2 uri in zahteva večkratno jemanje zdravil proti bolečinam in pomirjeval..

Po postopku

V prvih dneh po izvajanju ERCP ima lahko bolnik naslednje simptome:

  • vneto grlo;
  • teža v želodcu;
  • nadutost;
  • temen izmet (če je bila odstranjena novotvorba).

Vse te manifestacije niso znaki zapletov in se v nekaj dneh odpravijo sami..

Zdravnika je treba obvestiti o pojavu naslednjih nevarnih simptomov:

  • bolečina v trebuhu;
  • zvišanje temperature;
  • slabost in bruhanje;
  • temna barva blata.

Bolnika lahko mučijo 2-3 dni in so znaki zapletov ERCP..

Možni zapleti

Pankreatitis

Eden najpogostejših zapletov ERCP je pankreatitis. Po statističnih podatkih se razvije pri 1,3-5,4% bolnikov in ga lahko sprožijo številni dejavniki, ki spremljajo takšno študijo.

Prisotnost te bolezni v bolnikovi anamnezi, dolgotrajna in zapletena kanilacija vaterjeve papile, sfinkterotomija, potreba po ponovni uvedbi kontrasta v kanale itd. Lahko prispevajo k razvoju pankreatitisa po ERCP..

Krvavitve

V redkejših primerih se ERCP zaplete s klinično pomembnimi krvavitvami. Pogostost takšnih nezaželenih posledic študije je 0,76-1,13%.

Krvavitve se pogosteje pojavijo po zaključku dodatnih kirurških posegov. Predisponirajoči dejavniki za njen nastanek lahko postanejo patologije krvnih koagulacijskih sistemov in majhnost ustja velikega dvanajstničnega papila.

Perforacija dvanajstnika

Če se ERCP ne izvaja pravilno, se lahko pojavi perforacija dvanajstnika s katetrom, predpopularna ali dvanajstnika (oddaljena od vater-papile) perforacija. Takšne posledice postopka so izjemno redke - v 0,57-1% primerov.

Prvo in drugo varianto tega zapleta je mogoče odpraviti z aktivno aspiracijo vsebine dvanajstnika in imenovanjem antibiotikov širokega spektra. Če je perforacija oddaljena od vater-papile, je za odpravo posledic običajno potrebna operacija.

ERCP je zelo informativna vrsta pregleda hepatopancreatoduodenalnega sistema in omogoča ne le pridobivanje zanesljivih podatkov o stanju žolčnih in pankreasnih kanalov, temveč tudi izvajanje nekaterih kirurških posegov za zdravljenje bolezni. Ta postopek je vedno predpisan po strogih predpisih, kar pomeni določitev jasnih indikacij za študijo, kontraindikacije in organizacijo pravilne priprave pacienta. ERCP redko vodi do zapletov, saj ta postopek izvajajo visoko usposobljeni zdravniki in se izvaja pod nadzorom rentgenskega televizijskega sistema..

Poročilo strokovnjaka na temo "ERCP" (prevedeno iz angleščine):

Erhp, kaj je

Če želite nadaljevati študij na mobilni napravi, skenirajte QR kodo z uporabo posebne. programi ali kamere na mobilni napravi

Naključna izbira

ta funkcija naključno izbere podatke za vašo študijo,
izbiro začnite s klikom na spodnji gumb

Naključna izbira

Povratne informacije
Pišite nam

Obvestilo o napaki
Kaj izboljšati?

Celoten članek:

ERCP (endoskopska retrogradna holangiopancreatografija).

ERCP je ena najbolj informativnih metod za diagnosticiranje patologije žolčnih in trebušnih slinavk. Ta metoda združuje zmožnosti endoskopskih in radioloških preiskav..

Indikacije za ERCP so: simptomi obstruktivne zlatenice, povečanje premera žolčnega kanala, pogosta poslabšanja kroničnega pankreatitisa, prebavne motnje, prirojene strikture kanalov.

Pred ERCP se običajno opravi običajna endoskopija. Po doseganju dvanajstnika se določi kraj komunikacije skupne ampule kanalov z dvanajstnikom. Potem se v to ampulo vstavi posebno tanko kanilo, skozi katero se v žolčni kanal in trebušni slinavki vstavi rentgensko kontrastno sredstvo.

Drugi korak je rentgen ustreznega območja. Na sliki so jasno vidne vse strukture, ki vsebujejo kontrast, uveden z endoskopsko metodo: skupna ampula, skupni žolčni kanal, zunaj in intrahepatični žolčni kanali, žolčnik, trebušni slinavki, mreža majhnih kanalov v trebušni slinavki. Pridobljeni podatki se analizirajo, razkrije se stopnja kršitve odtoka žolča ali trebušnega soka, ugotovi se možni vzrok tega bloka (žolčni kamni, stiskanje tumorja od zunaj).

Po temeljiti oceni pridobljenih podatkov se sprejme odločitev o potrebi po prehodu na tretjo stopnjo ERCP - medicinske manipulacije.

Na mestu komunikacije skupne ampule in lumena dvanajstnika je sfinkter, katerega premer je bistveno manjši od premera kanalov, zato se tukaj zelo pogosto nabirajo majhni žolčni kamni in preprečujejo normalno prodiranje žolča in izločanje trebušne slinavke v dvanajstnik. Z ERCP so kamni na tem področju dobro vizualizirani, za njihovo ekstrahiranje pa se izvaja sfinkterotomija (endoskopska disekcija sfinktra, papilosfinkterotomija, EPST, EPT). Kot rezultat, se premer slednjega poveča, vsi kamni pa imajo možnost, da vstopijo v lumen dvanajstnika.

Če kamne najdemo v drugih delih žolčevodov, jih lahko tudi ekstrahiramo s pomočjo posebne endoskopske. Kršitve odtoka žolča ali trebušne slinavke so opažene z različnimi zožitvijo (strikture) kanalov, ki se pojavi po vnetnih boleznih (holangitis, pankreatitis), ko se tumor stisne od zunaj, s prirojenimi malformacijami. V tem primeru lahko pod nadzorom ERCP v patološko spremenjenem kanalu postavimo stent - samorazširijoč se žični okvir, ki odstrani lokalno zoženje in vzdržuje potreben premer.

Po opravljeni sfinkterotomiji, odstranjevanju žolčnih kamnov ali namestitvi stenta v žolčni trakt in trebušni slinavki se priporoča redno spremljanje in predpisuje konzervativno zdravljenje za preprečevanje ponovitve (ponovna tvorba kamnov, poslabšanje kroničnega pankreatitisa).

Radiologija in radiokirurgija

(495) -506 61 01

Radiologija in radiokirurgija | Cholangiopancreatography z magnetno resonanco (MRCP)

Cholangiopancreatography z magnetno resonanco (MRCP)

Kaj je magnetna resonančna holangiopancreatografija (MRCP)?

Magnetnoresonančna holangiopankreatografija (MRCP) je posebna vrsta slikanja z magnetno resonanco, ki ustvarja podrobne slike hepatobiliarnega in trebušne slinavke, ki vključujejo jetra, žolčnik, žolčni kanal, trebušno slinavko in njen kanal.

Magnetnoresonančno slikanje (MRI) je neinvazivna študija, ki zdravnikom pomaga pri diagnosticiranju in zdravljenju bolezni..

MRI vključuje uporabo močnih magnetnih polj, visokofrekvenčnih impulzov in računalniškega sistema, ki omogoča natančno sliko organov: mehkih tkiv, kosti in skoraj vseh struktur znotraj človeškega telesa. Pridobljene slike je mogoče preučiti na računalniškem monitorju, jih elektronsko prenašati, natisniti ali kopirati na pomnilniške medije. Ionizirajoče (rentgensko) sevanje pri MRI se ne uporablja.

Podrobne slike zdravnikom omogočajo natančno oceno stanja različnih organov in sistemov ter prepoznajo nekatere bolezni, ki jih ob uporabi drugih metod pregleda, na primer rentgenskega, ultrazvočnega ali računalniške tomografije, ne bo mogoče razlikovati.

Raziskovalna področja

MRCP se uporablja v naslednjih primerih:

  • Pri pregledu jeter, žolčnika in žolčnih kanalov, trebušne slinavke in njenega kanala. Raziskave pomagajo odkriti novotvorbe, vnetja, okužbe ali kalcifikacije (kamni).
  • Pri pregledu bolnikov s pankreatitisom ugotoviti vzrok bolezni.
  • Za bolečine v trebuhu nerazumljive etiologije: olajšanje diagnoze.
  • Je manj travmatična alternativa endoskopski retrogradni holangiopancreatografiji (ERCP). ERCP je diagnostični postopek, ki združuje endoskopski pregled (z optičnim instrumentom za preučevanje notranjih struktur telesa) in radiografijo.

Kako se pripraviti na študij?

Med študijo lahko medicinska sestra od pacienta zahteva, da nosi bolniško majico. Če so bolnikova oblačila brezplačna, udobna in nima kovinskih elementov, je dovoljeno, da so v njej.

Priporočila glede obrokov in tekočin pred MRI so odvisna od pravil, določenih v tem diagnostičnem centru. Na splošno je priporočljivo izključiti obroke ali tekočine nekaj ur pred preskusom..

Ker lahko z MRI pregledom zahteva vnos kontrastnega materiala v krvni obtok ali želodec, radiolog ali medicinska sestra bolnika vedno vprašata o kakršnih koli alergijah, vključno z zdravili ali hrano, pa tudi o alergijskem rinitisu, urtikariji ali bronhialni astmi. Vendar pa se pri MRI običajno uporabljajo kontrastne snovi, kot je gadolinij, ki ne vsebuje joda. Za kontrast na osnovi gadolinija je manj verjetno, da povzroči kakršne koli alergijske reakcije v primerjavi s snovmi na osnovi joda, ki se uporabljajo pri CT.

Poleg tega mora radiolog vedeti o kakršnih koli resnih boleznih pacienta, pa tudi o operacijah, ki jih je opravil. Nekatere bolezni, na primer bolezen ledvic ali srpasto anemija, preprečujejo uporabo kontrasta za MRI.

Ženska mora vedno opozoriti radiologa na možnost nosečnosti. MRI se uporablja za pregledovanje bolnikov od osemdesetih let prejšnjega stoletja. XX. Stoletja in ni poročil o negativnih učinkih na telo nosečnic ali njihovih otrok. Vendar pa je med študijo žensko telo skupaj s plodom znotraj močnega magneta. Zato je treba MRI pregled nosečnic opraviti le v primerih, ko možne koristi študije odtehtajo možna tveganja. Poleg tega je uvedba kontrastnega materiala kontraindicirana za nosečnice. Ob prisotnosti klaustrofobije (strah pred omejenimi prostori) ali hude tesnobe lahko bolnik pred pregledom zaprosi zdravnika za blago pomirjevalo.

Ves nakit in drug nakit je treba pustiti doma ali ga odstraniti pred raziskavami. Prisotnost kovinskih in elektronskih predmetov v prostoru za obdelavo ni dovoljena, saj lahko vplivajo na delovanje magneta. Med take predmete spadajo:

  • Nakit, ure, kreditne kartice in slušni aparati, ki se med raziskavo lahko poškodujejo.
  • Zatiči, sponke za lase, kovinski vžigalniki in podobni kovinski predmeti, ki povzročajo deformacijo slike MR.
  • Odstranljive proteze.
  • Ročaji, zložljivi noži in očala.
  • Piercings.

V večini primerov je MRI za paciente s kovinskimi vsadki v telesu varna, z izjemo posameznih vrst. Ljudem z naslednjimi napravami je prepovedano opraviti MRI ali biti v preiskovalnem območju, razen če to posebej odobri radiolog, ki pozna implantat.

  • Vgrajeni spodbujevalnik
  • Kohlearni vsadek
  • Nekatere vrste posnetkov, ki se uporabljajo za možganske anevrizme
  • Nekatere vrste kovinskih naprav (stenti), ki so nameščene znotraj plovil

O prisotnosti medicinskih ali elektronskih naprav v telesu je treba sporočiti radiologu, saj lahko te naprave vplivajo na potek študije in nosijo tveganje, ki je odvisno od njihove vrste in jakosti magneta. Primeri takih naprav vključujejo, vendar niso omejeni na:

  • Umetne srčne zaklopke
  • Nameščena vrata za dajanje zdravil
  • Nameščene elektronske naprave, vključno z gonilnikom srčnega utripa
  • Proteze okončin ali kovinske proteze
  • Nameščen nevrostimulator
  • Kovinske plošče, vijaki, zatiči, opornice ali kirurški nosilec

Na splošno kovinski predmeti, ki se uporabljajo v ortopedski kirurgiji, med MRI ne predstavljajo nobenega tveganja. Toda nedavne operacije zamenjave sklepov lahko zahtevajo še eno študijo. Če zdravnik dvomi o prisotnosti kovinskih predmetov v bolnikovem telesu, je možna diagnostična radiografija.

Rentgenski pregled pred MRI je potreben tudi za vse paciente s kovinskimi predmeti na določenih delih telesa ali organov. Pomembno je, da obvestite radiologa ali tehnologa o prisotnosti nabojev, šrapnelov ali drugih kovinskih elementov, ki bi zaradi nesreče lahko vstopili v telo. Barve, ki se uporabljajo za tetovaže, lahko med MRI vsebujejo železo in segrejejo. Vendar je to le redko resna težava. Magnetno polje običajno ne vpliva na zalivke in naramnice, vendar lahko ti elementi izkrivljajo slike z MRI glave in obraza, zato je o njih vedno potrebno obvestiti radiologa.

Izvajanje MRI za otroka, še posebej majhnega otroka, zahteva sedacijo, to je dajanje sedativov, kar zagotavlja nepokretnost med postopkom. Pri uporabi pomirjeval staršem svetujemo, da otroka ne hranijo in ne pijejo več ur pred raziskavo.

Varnost otroka med MRI z uporabo sedativov zahteva, da starši popolnoma razumejo in upoštevajo vsa navodila, ki jih prejme od zdravnika. Po študiji mora miniti nekaj časa, preden se otrok počuti. Zdravnik ali medicinska sestra daje dovoljenje, da otroka odpelje domov šele potem, ko se prepriča o popolni obnovi zavesti in njeni varnosti.

Kako izgleda diagnostična oprema??

Standardna naprava MRI je velika valjasta cev, obdana z magnetom. Pacient je na premični mizi za pregled, ki drsi znotraj magneta.

Nekateri tomografi (tako imenovani sistemi s kratkimi tuneli) so zasnovani tako, da magnet ne obkroža bolnikove mize v celoti. Nekatere naprave so odprte na straneh. Takšni tomografi so še posebej primerni za pregled debelih bolnikov in ljudi, ki se bojijo zaprtih prostorov. Sodobni odprti MRI skenerji omogočajo pridobivanje zelo kakovostnih slik med različnimi pregledi. Če pa se v napravah odprtega tipa uporablja stari magnet, se lahko kakovost slike zmanjša. Nekaterih raziskav na odprtem tomografu ni mogoče izvesti. Za več informacij se obrnite na strokovnjaka..

Računalniški delovni sistem, ki obdeluje slike, se nahaja v omari poleg optičnega bralnika.

Kaj je osnova študije?

Za razliko od tradicionalnega rentgenskega pregleda in računalniške tomografije (CT) MRI ne zahteva uporabe ionizirajočega sevanja. Namesto tega radijski valovi, ki jih ustvarja magnet, spreminjajo smer vrtenja v močnem magnetnem polju protonov, ki so jedra vodikovih atomov.

V večini MRI naprav nastane magnetno polje, ko skozi navitja tuljave prehaja električni tok. Druge žice, ki se nahajajo v napravi in ​​so ponekod nameščene na tistem območju bolnikovega telesa, ki ga je treba pregledati, pošiljati in sprejemati radijske valove. V tem primeru signale zajamejo senzorji.

Signale obdeluje računalniški program, pri čemer nastane niz slik, od katerih vsaka prikazuje tanek odsek tkiva. Nastale slike lahko radiolog pregleda iz različnih zornih kotov. MRI vam pogosto omogoča razlikovanje patološko spremenjenega obolelega tkiva od zdravega tkiva kot druge slikovne tehnike, kot so radiografija, CT ali ultrazvok.

Kako poteka študija?

MRI se lahko izvaja tako ambulantno kot med hospitalizacijo bolnika. Pomočnik radiologa postavi pacienta na premično mizo. Položaj telesa je pritrjen s trakovi in ​​posebnimi valji, ki pomagajo pacientu, da miruje.

Okoli telesa, ki ga je treba pregledati, so naprave, ki vsebujejo žice, ki pošiljajo in sprejemajo radijske valove..

Če morate med pregledom uporabiti kontrastni material, medicinska sestra v žilo na roki vstavi kateter. Na kateter je mogoče povezati vialo s fiziološko raztopino. Rešitev zagotavlja nenehno splakovanje sistema, kar preprečuje zamašitev pred uvedbo kontrastnega materiala.

Po vseh pripravah se bolnikova miza giblje znotraj magneta, radiolog in medicinske sestre pa za čas študije zapustijo sobo za zdravljenje..

Če morate uporabiti kontrastno snov, jo dajemo intravensko po začetni seriji slik. Med injiciranjem ali po njem zdravnik prejme dodatno serijo slik.

Sam postopek MRCP traja približno 10 minut. Toda študijo običajno kombiniramo s standardno MRI trebušnih organov, ki traja približno 30 minut in zahteva uporabo kontrasta. V takšnih razmerah študija traja v povprečju 45 minut.

Kaj pričakovati med in po študiji?

MRI je v večini primerov popolnoma neboleča. Vendar pa nekateri bolniki občutijo nelagodje zaradi potrebe po tem, da bi med študije še ležali. Drugi bolniki imajo lahko napad klaustrofobije (strah pred omejenimi prostori). Zato za tesnobne bolnike zdravnik ponuja pomirjevala, v resnici pa jih potrebuje le 1 od 20 ljudi..

Če morate uporabiti kontrastni material, je med namestitvijo intravenskega katetra možno rahlo nelagodje.

Med raziskavo je možno lokalno zvišanje temperature preiskovane telesne površine in to je normalno. Če pa ta pojav pacienta močno skrbi, je treba o tem obvestiti zdravnika. Nujno je, da je bolnik v času fotografiranja (od nekaj sekund do nekaj minut naenkrat) popolnoma miren. V nekaterih raziskavah zdravnik prosi pacienta, da zadrži sapo. Če želite razumeti, da se je začelo fotografiranje, pomaga tapkanje ali kliki, ki jih magnet oddaja, ko ustvarjate visokofrekvenčne impulze. Med serijami posnetkov se lahko nekoliko sprostite, a vseeno morate poskusiti ohraniti položaj telesa, če je mogoče, ne da bi se premikali.

Med študijo je bolnik praviloma sam v sobi za zdravljenje. Kljub temu lahko radiolog vedno vidi, sliši in se pogovarja s pacientom prek dvosmernega komunikacijskega sistema. Osebje v številnih diagnostičnih centrih omogoča bolnikovim sorodnikom ali prijateljem, da ostanejo v sobi do začetka študije. Vendar morajo potem iti ven, da se izognejo izpostavljenosti magnetnemu polju.

Pacientu se lahko ponudijo slušalke ali ušesni čepi, ki med slikanjem zavirajo glasno trkanje in brenčanje optičnega bralnika. Pacient ima pravico, da sam prosi za slušalke. Za otroke so na voljo slušalke ali ušesni čepi ustrezne velikosti. Optični bralnik MRI je klimatiziran in dobro osvetljen. V nekaterih središčih se med študijem vklopi mirna glasba..

Z uvedbo kontrastnega materiala je normalno, da pride do občutka hladnosti ali rdečice, ki traja nekaj minut. Bolnik pri nameščanju in odstranjevanju intravenskega katetra občuti nekaj nelagodja, kar lahko pusti krvavitev pod kožo. Izredno redko se draženje pojavi na mestu injiciranja igle. Nekateri bolniki imajo lahko kovinski okus v ustih po injiciranju kontrastnega materiala..

Če postopka ni spremljala uporaba pomirjeval, potem obdobje obnovitve po njem ni potrebno. Vrnitev k običajnim aktivnostim in normalni prehrani je mogoča takoj po študiji. Nekateri bolniki imajo z uvedbo kontrasta neželene učinke, kot sta slabost in lokalna bolečina. Izjemno redko se pojavi alergijska reakcija na kontrastno snov in se pojavijo koprivnica, srbeče oči ali druge manifestacije alergije. O pojavu simptomov alergijske reakcije je treba obvestiti zdravnika. Radiolog ali medicinska sestra takoj zagotovita potrebno pomoč..

Proizvajalci kontrastnih snovi ne priporočajo dojenja otroka 24-48 ur po intravenskem dajanju kontrasta v materino telo. Vendar pa strokovnjaki z Ameriškega kolegija za radiologijo in Evropskega društva za urogenitalno radiologijo poročajo, da rezultati raziskav kažejo na varnost nadaljnjega dojenja po uporabi intravenskih kontrastnih snovi.

Vodnik z ameriškega kolegija za radiologijo o uporabi kontrastnih snovi navaja: „Pregled objavljenih virov kaže, da peroralna uporaba majhnih količin kontrastnega materiala na osnovi gadolinija, ki se izloči v materino mleko, ne povzroči toksičnih učinkov. Zato verjamemo, da je nadaljnje dojenje po uvedbi takih materialov varno tako za mamo kot dojenčka. Če se mati boji razvoja neželenih učinkov, ji je treba dati priložnost, da nadaljuje z dojenjem po uvedbi kontrasta na osnovi gadolinija in ga začasno opustiti. Če se mati odloči, da bo 24 ur po uporabi zdravila opustila dojenje, potem je v tem obdobju priporočljivo aktivno črpanje mleka iz obeh dojk. V drugem primeru je pred raziskavo s kontrastnim sredstvom mogoče uporabiti prsno črpalko, ki omogoča, da v 24 urah po postopku dobite dovolj mleka, da nahranite otroka. "

Kdo proučuje rezultate študije in kje jih dobiti?

Analizo slik opravi radiolog: zdravnik, ki je specializiran za izvajanje radioloških študij in interpretacijo njihovih rezultatov. Po preučevanju slik sestavi radiolog in podpiše zaključek, ki ga pošlje poslušalcu. V nekaterih primerih lahko sklep vzame sam radiolog.

Koristi in tveganja raziskovanja

Prednosti:

  • MRI je neinvazivna tehnika slikanja, pri kateri bolnikovo telo ni izpostavljeno ionizirajočemu sevanju..
  • MRI vam v primerjavi z drugimi metodami slikanja omogoča jasnejše in natančnejše slike mehkih tkiv, kot so srce, jetra in drugi organi. Zaradi te lastnosti je MRI neprecenljivo orodje za zgodnjo diagnozo raka in oceno tumorja..
  • MRI ima dokazano diagnostično vrednost za vrsto bolezni, vključno s srčno-žilnimi in možgansko kapjo, boleznimi sklepov in mišičnega sistema.
  • MRI pomaga zdravnikom oceniti tako strukturo organa kot njegovo delovanje.
  • MRI vam omogoča, da prepoznate patološke lezije, ki jih skrivajo kostne tvorbe in so zato nevidne za druge slikovne metode.
  • Za kontrastni material, ki se uporablja pri MRI, je verjetno, da povzroči alergijske reakcije kot kontrast na osnovi joda, ki se uporablja pri običajni radiografiji in CT pregledu..
  • Vsebnost informacij MRCP je primerljiva s slikami, pridobljenimi z bolj travmatično raziskavo, imenovano endoskopska retrogradna holangiopancreatografija (ERCP). V nasprotju s to študijo je MRCP odvzet za tveganje za nastanek pankreatitisa (vnetje trebušne slinavke), perforacijo trebušne slinavke in žolčnih kanalov ter možnih zapletov intravenske sedacije, potrebne za ERCP.

Tveganja:

  • V skladu z ustreznimi varnostnimi pravili MRI praktično ne nosi nobenega tveganja za povprečnega pacienta.
  • Pri uporabi sedativov obstaja nevarnost prevelikega odmerjanja. Zato pomočnik radiologa skrbno spremlja vitalne znake pacienta.
  • Kljub dejstvu, da je močan magnet v optičnem bralniku neškodljiv, se lahko pojavijo težave med MRI, če obstajajo naprave, ki vsebujejo kovine, vsadljene v bolnikovo telo.
  • Z uvedbo kontrastnega materiala obstaja izjemno majhno tveganje za nastanek alergijske reakcije. Takšne reakcije so običajno zelo blage in hitro izginejo z imenovanjem ustreznih zdravil. Če se pojavijo simptomi alergije, bo radiolog ali medicinska sestra takoj zagotovila potrebno pomoč..
  • Eden izmed nedavno opisanih, vendar izjemno redkih zapletov MRI je nefrogena sistemska fibroza, ki se razvije, ko bolnikom z okvarjenim delovanjem ledvic dajemo velike odmerke kontrastnega materiala na osnovi gadolinija..

Omejitve kolangiopancreatografije magnetne resonance

Visokokakovostne slike je mogoče dobiti le v popolnoma mirnem položaju pacienta med študijo in po potrebi zadrževati dih v času, ko je bila slika posneta. Anksioznost, intenziven strah ali bolečina lahko preprečijo, da bi bolnik med postopkom ležal.

Ustrezno namestitev v tradicionalni MRI skener lahko za paciente s prekomerno telesno težo oteži.

Pridobitev jasnih slik je lahko težavna, če imate v / na bolnikovem telesu vsadek ali drug kovinski predmet. Tudi bolnikovo gibanje ima podoben učinek..

Običajno se MRI ne priporoča takoj po akutnih poškodbah ali poškodbah. Vendar to vprašanje ostaja po lastni presoji zdravnika. To je posledica dejstva, da je treba z MRI odstraniti vse pritrdilne naprave ali naprave za vzdrževanje življenja iz bolnikovega telesa, kar v takšnih situacijah ni vedno mogoče. Poleg tega študija traja dlje kot pri drugih slikovnih tehnikah (rentgenski ali CT) in je potreben čas za obdelavo rezultatov, ki jih med poškodbo lahko zamudite..

Kljub pomanjkanju dokazov o nevarnosti MRI za plod, ki se razvija, običajno testiranje nosečnicam ni priporočljivo, razen če je to medicinsko potrebno.

MRI ne določa vedno natančnega vzroka edema: vnetja, okužbe ali raka. Poleg tega ta študija ne more zaznati kalcifikacij (kopičenja kalcija) v formacijah mehkih tkiv, kot so tumorji..

(495) 506-61-01 - referenca za radioterapijo in radiokirurgijo

Kolangiografija

Holangiografija - pregled biliarnega trakta pod rentgenom ali MRI z uporabo kontrastne posebne snovi. Pravzaprav holangiografija "nariše" sliko izločanja žolča v določenem določenem časovnem obdobju in pokaže notranje ovire za normalno delovanje sistema - kamne, tumor, zožitev drobnice. Cholangiografija je postopek pregleda, rentgenska slika pa holangiogram.

Indikacije

Žolč se sintetizira v jetrnih celicah in se nabira skozi intrahepatične kanale v žolčniku, ki ležijo na spodnji površini jeter. Nekaj ​​časa po jedi se žolč iz mehurja dovaja v dvanajstnik, kjer deluje s pol prebavljeno hrano, tako da svoje sestavne dele razdeli na sestavne dele. Žolčnik in dvanajstnik sta povezana s skupnim žolčnim vodom, kjer kanal trebušne slinavke teče tik nad črevesjem.

S holangiografijo kontrastno sredstvo za rentgenske madeže zunajpetične kanale, ki kaže njihovo strukturo in prehodnost, določi mesto zoženja in vzrok za zoženje. Zato se zatekamo k holangiografiji v primerih:

  • Neinfekcijska zlatenica, ko zaradi mehanske ovire za normalen pretok žolča žolčne kisline ne vstopijo v črevo, temveč se absorbirajo v kri, kar je mogoče, ko glavni žolčni kanal s kamnom zamaši žolčni kanal, ga stisne s brazgotinami, dvanajstnik papilo pa blokira tumor, kamor vstopi kanal v dvanajstnik.
  • Rak trebušne slinavke, ko je treba obnoviti prehodnost holedoka, ki ga je kokonglomerat iztisnil s posebnim drenažo ali stentom za izboljšanje stanja, ovirana zlatenica in je bil bolnik pripravljen na načrtovani operativni poseg.
  • Vnetje trebušne slinavke s pogostimi poslabšanji, da bi ugotovili vzrok kronične patologije.
  • Prisotnost patoloških gnojnih prehodov - fistule med trebušno slinavko in dvanajstnikom, ki nastanejo po hudem pankreatitisu.

Po ugotovitvi natančnega vzroka patologije izločanja žolča lahko holangiografija iz diagnostičnega ukrepa postane medicinski postopek, ki odpravi to patološko oviro.

Vrste holangiografije

Kontrastni material lahko vstopi v žolč na dva načina - neposredno z mešanjem z žolčem v kanalu ali po intravenski uporabi, sprva v krvni obtok v jetrih, od tam pa se izloči z žolčem.

Neposredno mešanje kontrasta z žolčem je možno na več načinov:

  • retrogradna ali v ruskem jeziku protiutežna holangiografija (RCHP, ERCP) je danes "zlati standard" pregleda za biliarno patologijo, ki se izvaja s sočasno endoskopijo dvanajstnika in rentgenskim pregledom;
  • transhepatična holangiografija vključuje vnos kontrasta v velik žolčni kanal med punkcijo skozi trebušno steno, postopek ni brez takojšnjih zapletov, zato ga je bolje izvajati pred operacijo;
  • perkutano holangiografijo opravimo z laparoskopijo, kontrastno sredstvo pa najprej vstavimo v žolčnik z iglo, manipulacija je krita z naknadnim iztekanjem žolča vzdolž tečaja, ki ga tvori debela igla;
  • fistuloholangiografija je možna ob prisotnosti fistul, ker je fistulozni potek kontrastiran in nato sprostitev zdravila povezana s kanalom, ki je z njim povezan.

Dodelitev kontrasta, ko se vnese v obtočni sistem, se izvede:

  • z intravensko holangiografijo, ki je danes prepoznana kot ne zelo učinkovita in natančna manipulacija, zaradi česar je bila opuščena zaradi natančnejšega pregleda;
  • magnetnoresonančna holangiografija odpravlja punkcijo mehurja in žolčevodov, kar zagotavlja visokokakovostni pregled in 90-odstotno diagnostično natančnost, vendar z drobnimi kamenčki, ki so slabši od učinkovitosti ERCP, in precej drag postopek, ki zahteva posebno opremo.

Po času izvedbe je holangiografija razdeljena na naslednje vrste:

  • predoperativne, najpogosteje izvajajo ERCP, manj pogosto - perkutano-transhepatična diagnostična manipulacija;
  • intraoperativno - med operacijo z uvedbo katetra v kanal;
  • pooperativni, ki se običajno uporablja za spremljanje rezultata operacije, ko se kontrast odda prek predhodno nameščenega drenažnega katetra.

Absolutno vodstvo sodi v ERCP, ki združuje visoko občutljivost in isto diagnostično natančnost, možnost podrobnega endoskopskega pregleda zgornjih prebavil in izvajanje postopka zdravljenja takoj po ugotovitvi vzroka patologije.

Priprava na ERCP

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija se v ambulanti ne izvaja ambulantno, potrebna je kratkotrajna hospitalizacija pacienta, saj je potrebna predhodna medicinska priprava na poseg. Za poseg je potrebna dobra anestezija ali celo anestezija, po manipulaciji pa se stanje spremlja in zapleti odkrijejo pravočasno, če obstajajo.

Na predvečer postopka bolniku dajejo pomirjevala, ki pozitivno vplivajo na centralni in periferni živčni sistem, ter antispazmodična zdravila, ki sproščajo mišične plasti prebavil. Zelo izrazita črevesna gibljivost se ustavi z vnosom zdravil. Pred uvedbo gastroskopa se žrelo anestezira, možno pa je tudi izvajati diagnostične manipulacije pod anestezijo, kar olajša toleranco pacienta in poveča sposobnost vizualizacije patologije.

Kar zadeva osebno pripravo pacienta, naj se odpove hrani vsaj 12 ur vnaprej.

ERCP tehnika

Kombinacija endoskopije z rentgenskim pregledom je v vseh pogledih optimalna: največja možna diagnoza in dostopnost za pregled "krakov", hkrati pa pritrdite celoten postopek prepoznavanja patologije na rentgenu in disku, kar bo omogočilo poznejše posvetovanje s strani vpletenih strokovnjakov ne na slepo, ampak na video.

Prvi korak je sekvenčna endoskopija požiralnika, želodca in dvanajstnika. Nadalje se skozi poseben kanal endoskopa vstavi kateter, katerega vrh se pošlje v skupni žolčni kanal, kamor se dobavi kontrastno sredstvo. Lokacija kontrasta v anatomskem območju se beleži na rentgenskem filmu, gibanje endoskopske opreme pa se posname na video. Če se v črevesju ali kanalu najde kakšna novotvorba s parom pincete, se odvzame košček tkiva - biopsija, če kamen blokira kanal - se tudi drobi in odstrani s pinceto. Ko se kanal zoži, se namesti stent ali drenažni kateter.

Zapleti

ERCP je povezan z vnosom v notranjost, torej z invazivnim postopkom, poleg tega pa se uporablja tudi kontrastno sredstvo, ki je telesu tuje. Najpogostejši, a v resnici zelo redek zaplet - vnetne spremembe v občutljivem tkivu trebušne slinavke - v povprečju tri na sto bolnikov. Klinično se manifestira s pankreatitisom - bolečine v trebuhu, trikratno zvišanje specifičnega krvnega encima - amilaze. Praviloma se zaplet razvije že prvi dan, čez par dni preneha. Naša klinika je razvila metodo za zmanjšanje in preprečevanje te vrste zapletov ERCP.

Dvakrat manj pogosto pride do krvavitve s kraja manipulacije, ko se ob izrezu duodenalne papile poškoduje posoda pri bolniku z motnjami strjevanja krvi, kar se pogosto pojavi pri dolgotrajni ali hudi zlatenici.

Ruptura kanala je možna pri enem ali dveh od sto bolnikov, kar je posledica krhkosti tkiv z zmanjšano razteznostjo zaradi brazgotinjenja. Zaplete uspešno zdravimo s pravočasnim odkrivanjem.

In najpogostejša in pogosta - alergična reakcija na kontrastno sredstvo. Poleg tega ponavljajoč pregled s kontrastom ne zagotavlja njegove odsotnosti v prihodnosti, alergija se pojavi po načelu: včeraj ni bilo, danes pa se je pojavila.

Kolangiografijo na evropski kliniki izvajajo izkušeni medicinski strokovnjaki, ki uporabljajo sodobno opremo. Izvedite več, kontaktirajte nas.

Kaj je erpg

Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija je ena izmed najučinkovitejših diagnostičnih metod, ki je namenjena pregledu žolčnih kanalov in trebušne slinavke. Tehnika združuje uporabo radioloških in endoskopskih instrumentov. Tehniko so prvič uporabili leta 1968.

Danes je zahvaljujoč uporabi visokotehnološke opreme mogoče z visoko stopnjo gotovosti postaviti natančno diagnozo in pravočasno predpisati zdravljenje..

S prehodom endoskopa skozi požiralnik, želodec in črevesje tehnika omogoča dodatno ugotovitev prisotnosti patologij teh organov. Pogosto je rezultat prepoznavanje fistul, novotvorb in ulceroznih lezij..

Indikacije

ERCP se uporablja za prepoznavanje in razjasnitev diagnoze glede naslednjih težav:

  • Obstruktivna zlatenica. Pojavi se zaradi stenoze dvanajstnika papile ali z zožitvijo skupnega žolčnega kanala. Omogoča prepoznavanje prisotnosti in zapleta holelitiaze. Simptomi patologije vključujejo bolečino v desnem hipohondriju, ki daje v roko in druga področja telesa.
  • Rak trebušne slinavke. Če ultrazvok in MRI ne dajeta jasne slike, se opravi ERCP. Odpravlja lažne rezultate..
  • Kronični pankreatitis. Metoda vzpostavlja značilnosti vnetnega procesa, omogoča začetek terapije, dokler ne pride do degenerativnih sprememb..
  • Fistula trebušne slinavke. Najpogosteje se pojavijo po zunanji drenaži ciste trebušne slinavke. Metoda vam omogoča, da določite naravo fistulusnega poteka, pa tudi število in sestavo trebušnega soka.

ERCP vam omogoča, da ugotovite prisotnost prirojenih anomalij kanalov, zapletov po operacijah na žlezi.

Kontraindikacije

Ne morete izvesti študije za epilepsijo, akutno srčno popuščanje in miokardni infarkt. Metoda se nadomesti z drugo, če ima oseba intoleranco na kontrastna sredstva.

Kontraindikacije vključujejo:

  • Nekroza trebušne slinavke (maščobna, hemoragična).
  • Zgodovina pankreatitisa povzroča ERCP.
  • Akutna faza pankreatitisa ali poslabšanje kronične oblike.

Zdravnik bo ponudil odlog pregleda med jemanjem antikoagulantov in med nosečnostjo. V prvem primeru se odmerek najprej prilagodi ali nadomesti s podobnimi zdravili.

Priprava na postopek

Pred postopkom morate 12 ur zavrniti hrano in pijačo. To zagotavlja, da so želodec in zgornji del črevesja prazni. Na predvečer zdravnik ponuja popoln seznam zdravil, ki so bila uporabljena.

Vnaprej obvestite, če ste alergični na jod, pa tudi o prisotnosti kroničnih bolezni prebavil, srca in dihal.

Metodologija ERCP

Ena od smeri uspešnega postopka je sprostitev dvanajstnika. To dosežemo z uvedbo zdravil pred študijo ali med postopkom. Morda uporaba sedativov na predvečer študije.

Za zmanjšanje bolečine se lokalna anestezija opravi z uporabo aerosola z lidokainom ali podobnim..

Na samem začetku študije se bolnik prilega na levo stran, levo roko pa položi za hrbet. To vam omogoča začetek gastroskopije. Po tem endoskop napreduje v dvanajstnik. Človek zavzame položaj med ležanjem na trebuhu. Roke so lahko nameščene vzdolž telesa ali za hrbtom..

Izvede se pregled črevesja in testna uvedba kontrastnega sredstva. Nato so tokovni sistemi kontrastirani in narejene so radiografske slike z obveznim sledenjem evakuacije kontrastnega medija. Ko endoskop napreduje, se dovaja zrak za razširitev črevesja..

Kontrastni material se vnese skozi endoskop na izhodno mesto žolča in kanalov. Kontrast vam omogoča, da kanale vidite na rentgenskih žarkih.

Če se odkrijejo težave, jih zdravnik lahko odpravi takoj. Na primer, s sfinkterometrijo se popravi oblika in plastika skupnega kanala. Metoda omogoča odstranjevanje kamnov ali namestitev stenta. Slednje se nanaša na poseben plastični element, ki deluje kot ekspander za stenozo.

Po posegu je bolnik še 1-2 uri pod nadzorom zdravnikov. V tem času občutek nelagodja in bolečine skoraj popolnoma izgine. Naslednji dan ni priporočljivo voziti ali upravljati zapletenih mehanizmov.

Zapleti po endoskopski retrogradni holangiopancreatografiji

Najnevarnejši zapleti so:

  • Pankreatitis To je najbolj priljubljen zaplet. Zanjo je značilen pojav ali stopnjevanje bolečine v trebuhu, povečanje serumske amilaze za 3 ali večkrat. V tem primeru opazovanje v bolnišnici.
  • Krvavitve. Običajno se pojavi med izvajanjem medicinskih manipulacij. To lahko privede do močnega znižanja hemoglobina in potrebe po transfuziji krvi. Dejavniki tveganja za nastanek takega zapleta vključujejo majhne velikosti ust BDS in težave s strjevanjem krvi.
  • Perforacija. Dejavniki tveganja prekinitve vključujejo predhodno seciranje in instrumentalni kontrast.
  • Purulentni zapleti. Pojavijo se v prisotnosti oviranja pretočnih sistemov, na primer s cistami ali stenozo..

Po posegu se lahko pojavijo manj nevarni zapleti, ki se pojavijo pri drugih endoskopskih raziskovalnih metodah. Sem spadajo: alergija, konjuktivitis, aspiracijska pljučnica.

Smrtnost po študiji doseže 0,1-0,2%. V povprečju se pogostost zapletov pojavi v 0,6-2,6% primerov.

Ocene

ERCP - operacija, ki se izvaja najpogosteje. Njen uspeh je odvisen od dveh komponent: usposobljenosti zdravnika in opreme. Zato pacienti priporočajo, da jih pred posegom natančno preučite..

Ta tehnika je invazivna. Če obstajajo alternativni načini za postavitev diagnoze, potem jim dajemo prednost..

Glede na preglede pacientov je mogoče razumeti, da se mnogim svetuje počitek čez dan in je prepovedano piti alkohol še 24 ur. Če imate vročino in mrzlico, pa tudi pojav bruhanja s krvjo, je priporočljivo, da se takoj posvetujete z zdravnikom.

Stroški postopka so odvisni od usposobljenosti zdravnika, uporabljene opreme in ukrepov med študijo.

Najnižja cena je 15 tisoč rubljev. Pri izvajanju terapevtskih ukrepov se lahko njegova cena poveča na 70 tisoč rubljev.

V videoposnetku je prikazan postopek pridobivanja kamnov z ERCP:

Trenutno se vse pogosteje diagnosticirajo bolezni trebušne slinavke in jeter. To se najpogosteje pojavlja pri moških od 25 do 45 let. Te patologije se lahko zapletejo z nepravočasnim dostopom do zdravnika. To je posledica dejstva, da na prvih stopnjah svojega razvoja bolezen pogosto nima izrazitih simptomov. V zvezi s tem je, ko se pojavijo določeni znaki, priporočljivo opraviti pregled, ki vključuje številne metode. Eden od njih je endoskopska retrogradna holangiopancreatografija. Kaj je to in kako se ta postopek izvaja, bomo razmislili v članku.

Opredelitev

Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija (ERCP) - kaj je to? Ta postopek je kombiniran pregled, ki vključuje endoskopski in rentgenski pregled trebušne slinavke in žolčnika. ERCP danes velja za enega najbolj natančnih diagnostičnih ukrepov. Pregled se opravi v bolnišnici, v posebej opremljeni rentgenski sobi.

  1. Za odstranitev kamnov iz žolčevodov.
  2. Za stentiranje žolčnega kanala.
  3. Za sfinkterotomijo (ustvarjanje majhnega zareza v skupnem žolčnem kanalu, ki je potreben za odtok žolča in izstop majhnih kamnov).
  4. Za papilosfinkterotomijo. Ta postopek se izvede, če so kamni v žolčnem kanalu dovolj veliki in ne morejo samostojno vstopiti v črevo skozi dvanajstnik papilo. Med holangiopancreatografijo se v eni od sten dvanajstničnega papila naredi incizija, kar omogoča, da se kamni brez težav odmaknejo..

Kontraindikacije za postopek

Ker se ERCP nanaša na preglede, pri katerih se lahko pojavijo nevarni zapleti, obstajajo številne kontraindikacije tega postopka. Sem spadajo naslednji pogoji:

  • akutni pankreatitis;
  • akutni virusni hepatitis;
  • nosečnost;
  • akutni prehlad
  • stenoza dvanajstnika in požiralnika;
  • terapija z insulinom;
  • novotvorbe trebušne slinavke;
  • stenotični duodenalni papilitis;
  • jemanje antitrombotičnih zdravil;
  • bolezni srčno-žilnega sistema;
  • Rentgenska alergija.

Analize pred postopkom

Ker je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija kompleksen in dokaj odgovoren pregled, je potrebna temeljita priprava za zmanjšanje zapletov in neprijetnih stanj. Izvaja se v bolnišnici in vključuje naslednje:

  1. Klinična analiza urina in krvi.
  2. Biokemični krvni test.
  3. Fluorografija.
  4. Ultrazvok trebuha.
  5. Elektrokardiogram.
  6. Včasih se lahko zahteva MRI.

Pripravljalne dejavnosti

Pacient mora upoštevati tudi naslednja pravila:

  • Na dan pregleda ne jejte in ne pijte vode. Zadnji obrok naj bo najpozneje 19 ur prejšnji dan.
  • Ne kadite čez dan pred postopkom, saj med kajenjem v dihalih nastane precejšnja količina sluzi, kar lahko sproži krč.
  • 4-5 dni pred testom ne pijte alkohola.
  • Na predvečer ERCP je potrebno narediti čistilni klistir.
  • Pacient mora zdravnika opozoriti na uporabo zdravil, po katerem bo potreben njihov začasni odvzem ali prilagoditev odmerka.

Zdravila, ki se uporabljajo pri pripravi endoskopske retrogradne holangiopancreatografije, so zdravila s naslednjega seznama:

  • "Atropin";
  • Difenhidramin;
  • "Metacin";
  • "Promedol";
  • No-Shpa;
  • Buscopan
  • Pomirjevala, ki jih je priporočljivo vzeti nekaj dni pred pregledom (na primer Novo-Passit).

Zgornja sredstva se dajejo intramuskularno. Pomagajo zmanjšati slinjenje, zmanjšajo kontraktilnost mišic prebavil in bolečine.

Pomembno je vedeti, da je treba vsa zdravila uporabljati šele po imenovanju zdravnika. Samozdravljenje lahko stvari poslabša.

Tehnika postopka

Mnogi so zainteresirani za vprašanje, kako se izvaja endoskopska retrogradna holangiopancreatografija. Podrobneje razmislite o metodi ankete:

  1. Po zaključku pripravljalnih ukrepov je pacient nameščen na levi strani.
  2. V večini primerov se uporablja lokalna anestezija z Lidokainom - mažejo grlo, da zmanjšajo boleče in neprijetne občutke med uvedbo endoskopa. Mnogi mislijo, da je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija postopek, ki se izvaja pod splošno anestezijo, v resnici pa ni. Globoka anestezija se uporablja samo v primerih, ko se pričakujejo zelo boleče in zapletene manipulacije.
  3. V ustno votlino se vstavi ustnik.
  4. Bolnika prosimo, da globoko vdihne in v usta vstavi endoskop, ki vodi v želodec in nato v dvanajstnik. S promocijo naprave specialist pregleda sluznico.
  5. Po doseganju dvanajstnika zdravnik sprosti zrak v svojo votlino, ki napihne stene organa za dostopnejšo študijo.
  6. Po odkritju duodenalne papile zdravnik vanj vstavi poseben kateter, s pomočjo katerega se kontrastno sredstvo vnese v trebušni in žolčni trakt.
  7. Po napolnjenju vseh vodov s snovjo se vzamejo rentgenski žarki, ki so prikazani na monitorju in včasih natisnjeni.
  8. Če je za določitev tumorja potrebno izvesti medicinske manipulacije, se skozi endoskop uvede instrument za biopsijo. Prav tako je med pregledom mogoče izvesti postopek za odpravo patologij dvanajstnika papile.
  9. Zdravnik mora pregledati stene organa, ki se pregleduje, glede aktivne krvavitve.
  10. Možni zapleti se preprečujejo..
  11. Po vseh manipulacijah se endoskop odstrani in bolnika premestijo na oddelek, kjer specialisti preživijo nekaj časa za opazovanje.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je postopek, ki v povprečju traja približno eno uro.

Pooperativna priporočila

Treba je opozoriti, da po pregledu bolnikov po pregledih bolnikov več dni opazimo boleče občutke v grlu. Lizalice za vneto grlo lahko pomagajo pri njihovem odpravljanju.

Nekaj ​​časa po postopku je treba slediti dieti številka 5, ki izključuje ocvrto, slano, prekajeno hrano. Prepovedano je pitje alkohola. Hrana mora biti kašasto in prijetno temperature. Trajanje diete bo določil obiskovalec.

Možni zapleti

Včasih med pregledom ali po njem lahko pride do različnih zapletov. To je posledica dejstva, da je endoskopska retrogradna holangiopancreatografija invaziven postopek. Najpogostejši nevarni učinki so:

  • Pankreatitis To je najpogostejši zaplet, za katerega je značilno povečanje bolečine v trebuhu in zvišanje ravni amilaze v krvi. V tem primeru morate ostati v bolnišnici več dni, dokler se ta učinek ne odpravi..
  • Poškodba sten žolčevoda ali črevesja. To se lahko zgodi zaradi neprevidnosti zdravnika med postopkom ali če je steno poškodoval kamen, ki ga zdravnik poskuša odstraniti. S hudo napako se lahko v okoliških tkivih nabira žolč, kar bo povzročilo še resnejše zaplete. V tem primeru je potrebno šivanje poškodovanega območja..
  • Alergijske reakcije na injicirano kontrastno sredstvo ali anestetik. Pacient čuti glavobol, pomanjkanje zraka, omotico, otekanje sluznic in še več.
  • Kolangitis. Vnetje žolčevoda. Lahko se pojavijo zaradi poškodbe sluznice med postopkom, pa tudi zaradi okužbe zaradi pregleda.
  • Purulentni zapleti.
  • Krvavitve.

Poleg naštetih zapletov lahko pride tudi do drugih neprijetnih posledic z endoskopsko retrogradno holangiopancreatografijo - to je občutek grudice v grlu, močnost v želodcu, nadutost, praske žrela, konjunktivitis in drugo.

Če občutite stalno zvišanje temperature, bruhanje s krvjo, paroksizmalne bolečine v trebuhu, pa tudi krvavitve iz grla, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom. Odlašanje v tem primeru lahko človeku stane življenje..

Pregledi bolnikov

Bolnike ob imenovanju pregleda zanimajo informacije o endoskopski retrogradni holangiopancreatografiji. Kaj je to in kakšne posledice je treba pričakovati, bi moral vedeti vsak pacient. Mnogi se, potem ko so izvedeli za načelo postopka, prestrašijo in poskušajo zavrniti ta pregled. Toda ERCP je pri nekaterih boleznih zelo pomembna študija, zato je ni mogoče zanemariti.

Mnenja bolnikov po posegu so precej nasprotujoča si, vendar pa v veliki večini primerov pregledi endoskopske retrogradne holangiopancreatografije (ERCP) potrjujejo njeno nedvomno korist.

Zaključek

ERCP je informativni pregled, vendar lahko privede do zapletov. Zato je zelo pomembno upoštevati vsa priporočila zdravnika, da zmanjšate tveganje za njihov pojav. Ob upoštevanju pripravljalnih ukrepov postopek ne bo povzročil razvoja nevarnih posledic..

Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija (ERCP) je ena najsodobnejših in najučinkovitejših metod medicinske diagnoze, ki vam omogoča natančno diagnozo in bolniku predpiše učinkovito zdravljenje z zdravili. Spodaj bomo obravnavali glavne značilnosti te diagnostične metode, indikacije za njeno izvajanje in druge značilnosti, s katerimi se soočajo zdravniki in bolniki.

Kaj je to in kakšno je načelo delovanja?

ERCP je posebna tehnika pregleda, ki se uporablja za bolezni žolčnih kanalov in trebušne slinavke. Vključuje uporabo rentgenskih in endoskopskih instrumentov, katerih kombinacija vam omogoča najbolj natančno prepoznavanje trenutnega stanja pregledanih organov. Ta metoda anketiranja je bila prvič uporabljena leta 1968. Do danes se je ob upoštevanju razvoja medicine znatno izboljšalo. ERCP omogoča diagnosticiranje z visoko zanesljivostjo, prepoznavanje slike bolezni in izvajanje terapevtskih ukrepov.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija se izvede z vnosom endoskopa v dvanajstnik, kjer je pritrjen na ustje velikega dvanajstničnega papila; skozi kanal endoskopa se pripravi sonda s posebnim kanalom za dovajanje kontrastnega medija. Potem ko ta snov v kanal vstopi v telo, specialist fotografira preučeno območje z rentgensko opremo. Na podlagi pridobljenih slik se diagnosticira določena bolezen. Izvajanje ERCP lahko razdelimo na naslednje stopnje:

  1. Pregled dvanajstnika in dvanajstnika papile;
  2. Kanilacija papile in injiciranje kontrastnega medija za naknadni rentgen;
  3. Polnjenje kanalov preučenih sistemov;
  4. Rentgensko slikanje;
  5. Ekstrakcija kontrastnega medija iz kanalov;
  6. Preprečevanje neželenih učinkov.

Za izvedbo ERCP je potrebna naprava s stransko postavitvijo optike - ta konfiguracija omogoča pregled notranjih organov v najprimernejši perspektivi. Sonda, ki je speljana skozi endoskop, ima posebno kanilo iz goste snovi, ki se vrti v določeni smeri za najbolj popolno polnjenje kanalov z radiopropustno snovjo. V rentgenski sobi v bolnišnici se praviloma opravi endoskopska retrogradna holangiopankreatografija..

Značilnosti priprave na postopek

Kot smo že povedali, je ERCP možen le v bolnišnici. Pred izvedbo endoskopskega posega je treba narediti sedativno injekcijo, ki bo pacienta razbremenila napetosti in živčnosti. Ker je postopek precej kompleksen in včasih boleč, postane takšna injekcija nujna zahteva pri pripravi na ERCP. V nekaterih primerih je uvedba pomirjeval mogoča ne le na dan postopka, temveč tudi na predvečer, če pride do povečane živčne razdražljivosti bolnika.

Pred posegom bolnik ne sme jesti hrane in piti vode - ERCP se izvaja izključno na prazen želodec. Pol ure pred začetkom postopka retrogradne holangiopancreatografije intramuskularno injiciramo raztopine atropin sulfata, platifilina ali metacina v kombinaciji z raztopinami difenhidramina in promedola. To bo pripomoglo k čim večji sprostitvi dvanajstnika in omogočilo nemoten postopek ERCP. Vendar hkrati morfi in pripravki, ki vsebujejo morfin, kategorično ne priporočamo kot protibolečinska zdravila, saj lahko povzročijo zmanjšanje sfinktra Oddi. Če kljub uvedbi zgoraj omenjenih raztopin ostane črevesna motorika, potem pred retrogradnimi holangiopancreatografi priporočamo dajanje zdravil, ki zavirajo delovanje črevesne motorike. Najpogostejša sta buscopan in benzohexonium..

Glavne navedbe postopka

ERCP je precej zapleten invaziven postopek, predpisan strogo v skladu z indikacijami. Praviloma so glavni simptomi, ki kažejo na potrebo po takšni diagnozi, prisotnost bolečine v trebuhu zaradi motene prehodnosti žolčnih kanalov zaradi kamnov, tumorjev in drugih tvorb. V tem primeru je treba indikacije strogo utemeljiti, da se izognemo morebitnim napakam pri diagnozi in nadaljnjem zdravljenju.

Če se podrobneje pogovorimo o tem, so najpogostejši razlogi za izvajanje ERCP naslednje vrste bolezni:

  • Obstruktivna zlatenica zaradi nastanka strikture (zoženja) skupnega žolčnega kanala, stenoze dvanajstnika papile ali holedokolitijaze. Slednje se kaže kot zaplet po bolezni žolčne kamne, ko se kamni zataknejo v glavnih žolčnih kanalih in motijo ​​njihovo prehodnost. Bolečina pri takih boleznih je lokalizirana v desnem hipohondriju in se lahko daje v desno roko, ledveno, lopatico in subkapularno regijo.
  • Tveganje za nastanek raka trebušne slinavke. V osnovi se ugotovi prisotnost malignega tumorja z uporabo ultrazvoka ali računalniške tomografije, vendar včasih takšne diagnostične metode morda niso dovolj informativne. Samo za takšne primere je mogoče uporabiti ERCP kot izpitno metodo.
  • Kronični pankreatitis s periodičnimi poslabšanji.
  • Prisotnost fistule trebušne slinavke in identifikacija metod za njihovo optimalno zdravljenje.
  • Identifikacija indikacij za dodatne terapevtske ukrepe.

Tako ali drugače, preden izvedete ta postopek, morate skrbno preveriti, ali obstajajo ustrezni simptomi. Zato morate najprej določiti pacienta v bolnišnici in zagotoviti nadzor nad njegovim stanjem.

Glavne kontraindikacije in zapleti

Ker je metoda ERCP povezana predvsem z invazivnim posegom, obstajajo številne omejitve in značilnosti njene uporabe. V tem primeru je glavna kontraindikacija mogoče šteti za vsako stanje telesa, pri katerem endoskopski poseg ni dovoljen.

Poleg tega, če ima bolnik intoleranco za zdravila, ki se vnesejo v telo med pripravo in izvedbo ERCP, potem diagnoza s to metodo ne bo mogoča.

Ena od kontraindikacij je akutni pankreatitis ali poslabšanje kroničnega pankreatitisa..

Če lahko zgornje bolezni pripišemo strogim kontraindikacijam, naslednji pogoji telesa nalagajo določene omejitve, vendar možnosti takšne diagnoze ne prekličejo:

  1. Nosečnost;
  2. Bolezni srčno-žilnega sistema;
  3. Sladkorna bolezen in inzulin;
  4. Sprejem antikoagulantov (najpogostejše vrste vključujejo aspirin).

V zadnjih dveh pogojih zdravniki priporočajo prilagoditev odmerka zdravila ali njegovo spreminjanje v podobne zdravilne snovi, ki ne motijo ​​ERCP.

Na splošno postopek ERCP ne sodi med življenjsko nevarne zdravstvene preglede, vendar se po njem lahko pojavijo zapleti različne geneze. Najpogostejši zapleti so črevesna okužba, črevesna perforacija, krvavitve.

Vendar usposobljeni zdravstveni delavci trdijo, da je verjetno, da bodo možni zapleti čim manjši, če se sprejmejo preventivni ukrepi. Najprej mora bolnik po strogem nadzoru zdravnikov preživeti več ur v bolnišnici. Nezdrave občutke v grlu po vstavitvi sonde lahko zmanjšamo s pastili iz grla. Bolnikovo stanje naj ostane stabilno 24 ur po koncu diagnoze. Če opazite simptome, kot so mrzlica, kašelj, slabost in bruhanje, močne bolečine v trebuhu in prsih, potem je treba o njih nujno obvestiti zdravnika. Prisotnost takšnih simptomov praviloma kaže na napake, narejene med diagnozo..

Tako vam bo s kompetentnim in spretnim izvajanjem ERCP pridobil zanesljive informacije o bolnikovem telesnem stanju brez škode za zdravje in drugih neželenih posledic.

ERCP trenutno igra eno vodilnih vlog pri diagnosticiranju bolezni trebušne slinavke. V večini sodobnih znanstvenih publikacij in priročnikov je naveden kot "zlati standard" za diagnosticiranje CP (glej sliko 2-9). ERCP vam omogoča, da odkrijete: stenozo GLP (z definicijo lokalizacije obstrukcije), strukturne spremembe v majhnih kanalih, intraduktalne kalcifikacije in beljakovinske čepe, patologijo skupnega žolčnega kanala (strikture, holedoholitiazo itd.). ERCP - ena najpomembnejših raziskovalnih metod, ki omogoča diferencialno diagnozo raka trebušne slinavke.

Sl. 2-9. Endoskopska retrogradna holangiopanrkeatografija

: a - napaka napolnjenosti v srednji tretjini skupnega žolčnega kanala zaradi kalculusa (holedoholitiaza) je jasno vidna; glavni kanal trebušne slinavke ni kontrastiran; b - v spodnji tretjini skupnega žolčnega kanala - več napak polnjenja z mehkimi konturami (kalkuli); glavni kanal trebušne slinavke je kontrastiran, brez patoloških sprememb

Pod rentgensko televizijo ali video nadzorom z možnostjo fotografiranja serijskih fotografij se preučuje delovanje aparata sfinktra žolčnega sistema (Oddijev sfinkter). Cholangiogrami ocenjujejo prisotnost ali odsotnost napake v polnjenju kanalov, hrapavost njihovih obrisov, zoženje, stenozo, blokado in razširitev kanalov na različnih nivojih žolčnega sistema (zlasti v ampularnem delu). Z uporabo ERCP je mogoče ločiti tudi organske od funkcionalnih sprememb. Na primer, pri spazmu sfinktra Oddija lahko opazimo zoženje skupnega segmenta, predstenotično ektazijo in zamudo pri evakuaciji kontrastnega medija iz kanalov.

Značilni znaki diskinezije: kontrast intrahepatičnih kanalov, pomanjkanje razširitve skupnega žolčnega kanala, evakuacija kontrasta iz intrahepatičnih kanalov za 10–35 min, pomanjkanje prostega prehoda kontrastnega medija v dvanajstniku na začetku študije.

Pankreatogrami se ocenjujejo glede na naravo polnjenja pankreasnih kanalov s kontrastom, merita se dolžina in premer GLP (dilatacija, zoženje, obstrukcija s kamnom ali tumorjem), določena je narava površine kanalov (gladka, nazobčana itd.). Poleg tega ocenite njegovo lokacijo (premik), zgradbo trebušne slinavke (enakomernost, prisotnost cističnih formacij, strukturo kanala "drevo").

Pri analizi pankreatograma je treba biti pozoren na bolnikovo starost, saj se premer GLP s starostjo izrazito poveča. Le 30% starejših bolnikov brez patologije trebušne slinavke ima "normalen" premer GLP.

Pri CP je hrapavost kontur kanalov, njihova tortuosnost; območja stenoze in dilatacije ("bistri" kanal), cistična ekspanzija vod (simptom "jezerske verige"); togost sten kanalov, prisotnost kamnov v njih; širitev stranskih vej, njihovo krajšanje in klifi; upočasnitev kontrastnega izhoda v dvanajstniku. Podobne spremembe opazimo s strani skupnega žolčnega kanala (glej sliko 2-10). ERCP vam omogoča, da dobite čisti sok trebušne slinavke in opravite endoskopsko biopsijo trebušne slinavke.

Sl. 2–10. Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija pri kroničnem pankreatitisu

: a - glavni kanal trebušne slinavke z nespremenjenimi konturami brez dilatacije; lokalna dilatacija stranskih vej v regiji glave trebušne slinavke (označena s puščicami na diagramu); b - znaki zmernega pankreatitisa; glavni kanal trebušne slinavke se skoraj povsod zmerno razširi; dilatacija stranskih kanalov; c - kalcificirajoči kronični pankreatitis z razvojem zoženja terminalnega odseka skupnega žolčnega kanala in predstenotično ekspanzijo

Občutljivost metode je 71-93%, specifičnost 89-100%. Te lastnosti so močno odvisne od spretnosti endoskopista (operaterja).

Pri izvajanju endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije (ERPC) je možno, da se lahko razvijejo resni zapleti zaradi dejstva, da se kontrast vnese retrogradno in pod pritiskom v GLP. Najpogostejši zapleti: OP, holangitis, sepsa, alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, ki vsebuje jod, perforacija dvanajstnika in skupnega žolčnega kanala, krvavitve itd. Njihova pojavnost je od 0,8 do 36,0%, umrljivost - 0,15-1, 0% primerov.

Ne pozabite, da v nekaterih primerih po ERCP odkrijemo laboratorijske znake holestaze in citolize gspatocitov. Zato je za doseganje dobrih rezultatov izredno pomembno izključiti bolnike z visokim tveganjem zapletov iz študije in izvesti ustrezno predoperativno pripravo pacienta (s sodelovanjem ekipe zdravnikov, ki jo sestavljajo kirurg, radiolog in endoskopist). Če smo v procesu ERPC zabeležili akinarizacijo (kontrast majhnih lobarskih kanalov), je tveganje za razvoj postma manipulativnega OP še posebej veliko (glej sliko 2-11).

Sl. 2-11. Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija.

Vizualno so prikazani vsi odseki nespremenjenega glavnega pankreasnega kanala. Puščice kažejo izhod kontrasta v lobarne kanale (akinarizacija)

Po večcentričnih študijah je OP po ERCP zabeležen v 1,3% primerov, holangitis - v 0,87%, krvavitev - v 0,76%, perforacija dvanajstnika - v 0,58%, smrtni izid - v 0,21% primerov. Praviloma je stopnja zapletov po zdravljenju z ERCP bistveno višja kot po diagnostičnem postopku. Večina jih krvavi po endoskopski papilosfinkterotomiji (EPST) in OP.

Pomembno Je Vedeti O Drisko

Videoposnetek, ki promovira Rennyjeve zgažne tablete, vsebuje napačne podatke. To odločitev je moskovsko arbitražno sodišče sprejelo marca 2017. Farmacevtski družbi je bila naložena globa v višini 200 tisoč rubljev.

Kislina v ustih po zaužitju je ena najpogostejših neprijetnih situacij, ki vsaj enkrat v življenju zaskrbijo vsakega človeka. Če je podoben simptom epizodičen ali enkraten, potem ne smete skrbeti.